Elektronischer Datenaustausch (EDI) rationalisiert den Informationsaustausch durch Reduzierung des Papierkrams, Kostensenkung und Verbesserung der Genauigkeit in Sektoren wie Einzelhandel, Fertigung, Logistik und Gesundheitswesen.  

Die Gesundheitsbranche profitiert erheblich von EDI, wenn es um die Verarbeitung großer Mengen an Patienteninformationen, Versicherungsansprüchen und Zahlungsabwicklungsmethoden geht. 

Gesundheitsdienstleister sind in hohem Maße abhängig von EDI 834, 835 und 837 to ensure smooth operations. These formats cover benefits enrollment, healthcare payments, and medical claims. Healthcare organizations can leverage these EDI standards to manage numerous transactions, maintain data accuracy, reduce administrative burdens, and ensure a faster reimbursement process. 

In diesem Blog werden diese Transaktionssätze im Detail untersucht, um hervorzuheben, welchen Beitrag sie zum Gesundheitssystem leisten.  

Elektronische Verwaltung von Gesundheitsansprüchen 

Das herkömmliche Forderungsmanagement im Gesundheitswesen basierte auf Papier und war darauf angewiesen, dass einzelne Personen manuelle Prozesse korrekt durchführten. Folglich war es höchst ineffizient und anfällig für menschliche Fehler. 

Die Umstellung vom traditionellen papierbasierten Forderungsmanagement auf EDI stellt eine bedeutende Verbesserung in der Gesundheitsverwaltung dar. Im Gegensatz zu manuellen Prozessen nutzt EDI standardisierte Formate und Protokolle, um den Datenaustausch zu optimieren.  

EDIs im Gesundheitswesen orientieren sich an ANSI X12 (American National Standard Institute X12) und HIPAA (Gesetz zur Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen). EDI-Systeme automatisieren und sichern den Informationsaustausch, verringern das Fehlerrisiko und beschleunigen die Bearbeitungszeiten. Der Datenaustausch erfolgt somit über standardisierte Formate und Protokolle. EDI behebt die Ineffizienzen des papierbasierten Systems und verbessert die Compliance. Das Ergebnis ist ein schnelleres und genaueres System zur Bearbeitung von Leistungen, Zahlungen und Ansprüchen.  

Jede EDI-Datei enthält Informationen, die mit EDI-Transaktionssätzen oder EDI-Transaktionscodes kodiert sind. Zum Kontext: ein Transaktionssatz ist das digitale Äquivalent eines Papierdokuments. Jedem Satz oder Code wird eine eindeutige dreistellige Kennung zugewiesen, die als Transaktionssatz-ID bezeichnet wird.  

Hier ist ein genauerer Blick auf EDI 834, 835 und 837: 

EDI 834: Benefit Enrollment and Maintenance 

Arbeitgeber verwenden EDI 834 um ihre Mitarbeiter für Krankenversicherungsleistungen anzumelden. Es wird auch häufig von Gewerkschaften, Versicherungsagenturen und Regierungsbehörden verwendet, um ihre Mitglieder anzumelden. Gemäß den HIPAA 5010-Standards tauscht EDI 834 elektronisch Informationen über Leistungen, die abonnierten Pläne und die demografischen Daten des Versicherten aus. 

Der EDI 834-Transaktionssatz kann alle folgenden Funktionen von Krankenversicherungsplänen abdecken: 

• Neuanmeldungen  

• Änderungen an bestehenden Einschreibungen 

• Wiedereinsetzung der Leistungsanmeldung 

• Exmatrikulation (Kündigung)  

Sobald ein EDI 834 übermittelt wurde, muss der Empfänger dies mit einer EDI 999-Implementierungsbestätigung bestätigen. Dieses Dokument bestätigt den Erhalt des EDI 834 und enthält zusätzliche Informationen zur Konformität des EDI XNUMX mit den HIPAA-Standards. 

Der Erhalt einer 999-Bestätigung garantiert nicht, dass eine EDI 834-Transaktion verarbeitet wird. Die 999-Bestätigung kann zu einem von drei Ergebnissen für eine EDI 834 führen:  

• Akzeptiert (A) 

• Abgelehnt (R) 

• Akzeptiert mit Fehlern (E) 

EDI 835: Zahlungs- und Überweisungsbenachrichtigung für Krankenversicherungsansprüche  

EDI 835 konzentriert sich auf den Austausch von Informationen zu Zahlungen und Leistungen im Gesundheitswesen. Die aktualisierte Version der HIPAA-Standards, HIPAA 5010, gibt das Format, die Struktur, die Datenfelder und die Elemente dieses Transaktionssatzes an. Krankenversicherungspläne verwenden dieses Dokument bei der Kommunikation mit Gesundheitsdienstleistern, um Zahlungen zu leisten, Erklärungen zu Leistungen (EOBs) bereitzustellen oder eine Kombination aus beidem. Es enthält die folgenden Informationen: 

• Einzelheiten zu den Gebühren (welche bezahlt, abgelehnt oder reduziert wurden) 

• Informationen zu Selbstbehalten, Zuzahlungen oder Zuzahlungen (sofern zutreffend) 

• Ob Ansprüche oder Einzelposten gebündelt oder aufgeteilt wurden 

• Ob die Zahlung direkt vom Versicherer an den Leistungserbringer oder indirekt (über eine Clearingstelle) erfolgte 

EDI 837: Krankenversicherungsanspruchsdatei  

Der EDI 837 Der Transaktionssatz konzentriert sich auf Informationen zu Gesundheitsansprüchen. Gesundheitsdienstleister senden diese entweder direkt oder indirekt an Kostenträger. Zu diesen Kostenträgern können Versicherungsanbieter, Regierungsbehörden oder Gesundheitsorganisationen gehören. 

Jedes EDI 837-Dokument deckt eine einzelne Behandlungssitzung zwischen einem Gesundheitsdienstleister und einem Patienten ab. Es enthält Beträge für Folgendes:  

• Die Patienteninformationen 

• Eine Beschreibung der behandelten Erkrankung 

• Die als Behandlung erbrachten Leistungen 

• Die Kosten der Behandlung  

Ein EDI 837-Dokument hat mehrere Varianten:  

• Zahnarztpraxen verwenden 837D 

• Institutionen verwenden 837I 

• Medizinisches Fachpersonal verwendet 837P  

Der EDI 835-Transaktionssatz wird als Antwort auf ein EDI 837-Dokument gesendet und bietet Kontext zu den darin aufgeführten Zahlungen. Allerdings stimmen EDI 835- und 837-Dokumente nicht immer vollständig überein. Daher kann eine einzelne 837-Transaktion manchmal mehrere 835-Dokumente als Antwort erfordern. Alternativ kann ein EDI 835 mehrere EDI 837 abdecken. 

EDI 835 im Vergleich zu EDI 837

Ein typischer Zahlungszyklus im Gesundheitswesen beginnt mit EDI 837, das den Anspruch einleitet, und EDI 835, das den Kreislauf schließt. Einfach ausgedrückt ist EDI 837 die Rechnung und EDI 835 deren Quittung. Hier ist ein direkter Vergleich der beiden:

EDI 834, 835 und 837 Sequenzfluss 

Schritt 1: Einschreibung und Berechtigung (EDI 834)  

Szenario: Eine Gesundheitseinrichtung nimmt einen neuen Patienten namens John Doe in einen Krankenversicherungsplan auf.  

Ejemplo: Der neu eingestellte John Doe wählt einen von seinem Arbeitgeber angebotenen Krankenversicherungsplan. Der Arbeitgeber sendet eine EDI 834-Transaktion an ABC Health Insurance, die die Anmeldung verarbeitet und an den Arbeitgeber zurücksendet.  

Schritt 2: Anspruch einreichen (EDI 837)  

Szenario: John Doe besucht eine Gesundheitseinrichtung für eine medizinische Untersuchung.  

Ejemplo: Die Gesundheitseinrichtung übermittelt für John Does Untersuchung eine EDI-837-Transaktion an ABC Health Insurance, in der Leistungen wie körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung und andere Labortests aufgeführt sind.  

Schritt 3: Forderungszahlung und Zahlungsavis (EDI 835)  

Szenario: Die Gesundheitseinrichtung erhält eine Zahlung für die Leistungen, die John Doe erbracht wurden.  

Ejemplo: ABC Health Insurance sendet eine EDI 835-Transaktion an die Gesundheitseinrichtung, die eine Zahlung von 400 $ für John Does Untersuchung mit einer Anpassung für eine Zuzahlung von 40 $ und einem Rabatt von 60 $ anzeigt. 

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Vorteile von EDI 834-, 835- und 837-Dateien

Erhöhte Effizienz und Geschwindigkeit  

• EDI 834 vereinfacht die Registrierung, stellt sicher, dass Mitgliedsinformationen umgehend hinzugefügt und aktualisiert werden, und minimiert den Bedarf an manueller Dateneingabe.  

• EDI 835 hilft bei der automatischen Zahlungsbuchung und -abstimmung und beschleunigt den Zahlungsvorgang.  

• EDI 837 optimiert den Prozess der Schadensmeldung, indem es den für die Bearbeitung und Entscheidung erforderlichen Zeit- und Arbeitsaufwand verringert.  

Transparenz und Compliance  

• EDI 834 gewährleistet eine konsistente, standardisierte Kommunikation zwischen Arbeitgebern, Krankenversicherungen und anderen Einrichtungen und hilft ihnen, HIPAA-konform zu bleiben.  

• EDI 835 bietet detaillierte Informationen zu Schadenzahlungen, Anpassungen und Ablehnungen, um die Transparenz zu verbessern. Es unterstützt die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften durch standardisierte Transaktionsformate und -codes wie Claim Adjustment Reason Codes (CARCs) und Remittance Advice Remark Codes (RARCs). 

• EDI 837 stellt sicher, dass alle eingereichten Ansprüche alle erforderlichen Angaben enthalten, was zu größerer Klarheit führt und die Wahrscheinlichkeit von Fehlern aufgrund unvollständiger Informationen verringert. EDI 837 folgt standardisierten Anspruchsformaten, um HIPAA-konform zu bleiben, Patientendaten zu schützen und das Risiko von Strafen zu senken.  

Kosteneinsparungen und Ressourcennutzung  

• EDI 834 senkt Verwaltungskosten und Arbeitsaufwand durch Automatisierung des Registrierungsprozesses. Dadurch kann sich das Verwaltungspersonal auf wertschöpfendere Aufgaben konzentrieren, anstatt Daten manuell einzugeben.  

• EDI 835 ermöglicht es Gesundheitsdienstleistern, ihren Cashflow durch die Verfügbarkeit zeitnaher und fehlerfreier Zahlungsinformationen effektiver zu verwalten. Es minimiert den Bedarf an manueller Abstimmung und sorgt für eine schnellere Abwicklung zwischen Leistungserbringung und Zahlungseingang. 

EDI 837 verringert den Zeit- und Arbeitsaufwand für das Drucken, Porto und die physische Speicherung von Papierdokumenten sowie für die manuelle Verarbeitung und Nachverfolgung. Präzise formatierte Ansprüche mit vollständigen Informationen verringern auch das Risiko einer Ablehnung oder Verzögerung, was zu schnelleren Rückerstattungen und weniger Korrekturen durch Verwaltungsteams führt.

Zusammenfassend  

Durch die Nutzung von EDI 834, 835 und 837 können Gesundheitsorganisationen optimierte Arbeitsabläufe erstellen und das Fehlerrisiko verringern. Dadurch profitieren sie von einem effizienteren Rahmen für den Datenaustausch. Die eingesparte Zeit und Mühe zahlt sich aus, wenn sie in die Verbesserung der Patientenversorgung und der Behandlungsprotokolle investiert wird.

Wie HealthEDI Organisationen mit EDI 834, 835 und 837 hilft 

GesundheitsEDI, powered by Asteraist eine EDI-Datenaustauschlösung für Unternehmen im Gesundheitswesen, mit der Organisationen EDI-Dokumente erstellen und verarbeiten, die Einhaltung von HIPAA, HL7 und ANSI X12 sicherstellen und durchgehend eine hohe Datenqualität aufrechterhalten können.

Durch die Unterstützung von EDI-Parsing können Gesundheitseinrichtungen die in EDI-Dokumenten enthaltenen Daten nutzen. Darüber hinaus bietet es umfassende Integrationsfunktionen, um eine nahtlose Konnektivität mit Ihrem gesamten Gesundheitsökosystem sicherzustellen. 

Und das Beste: HealthEDI erledigt all dies ohne Code und mit einer äußerst intuitiven visuellen Benutzeroberfläche. Darüber hinaus bietet HealthEDI auch erweiterte Automatisierungsfunktionen, sodass Sie Stunden an Zeit sparen, die Sie sonst für sich wiederholende Aufgaben wie das Senden von Bestätigungen, Quittungen, E-Mail-Bestätigungen usw. aufwenden würden. 

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