EDI-Forderungsbearbeitung

Stellen Sie sich vor, Sie sind ein Gesundheitsdienstleister, der gerade einen Patienten behandelt hat. Es ist an der Zeit, für Ihre Leistungen bezahlt zu werden, aber Sie möchten sich nicht mit endlosem Papierkram und unnötigen Telefonaten herumschlagen. Es gibt eine bessere und einfachere Möglichkeit, das zu erledigen – den elektronischen Weg. Elektronischer Datenaustausch (EDI) ist dafür verantwortlich, genau das bereitzustellen.

EDI ist das Herzstück der modernen Bearbeitung von Gesundheitsansprüchen. Die Bearbeitung von EDI-Ansprüchen funktioniert wie eine digitale Konversation zwischen Systemen und ermöglicht den problemlosen Informationstransfer zwischen Gesundheitsdienstleistern und Versicherungsunternehmen. Diese Übertragungen übermitteln Daten zu Patientenbehandlungen, Dienstleistungen und Zahlungen. Beispielsweise enthält ein EDI-Anspruch, den ein Krankenhaus an ein Versicherungsunternehmen übermittelt, Einzelheiten zum Besuch des Patienten, einschließlich Diagnosen und Verfahren. Durch die elektronische Weitergabe dieser Informationen werden Fehler minimiert und der Erstattungsprozess beschleunigt. 

In diesem Blog wird die Rolle von EDI bei der Bearbeitung von Krankenversicherungsansprüchen und seine erheblichen Vorteile untersucht. 

Was ist EDI-Schadensabwicklung? 

EDI macht die herkömmliche, papierbasierte Schadensabwicklung überflüssig und stellt sicher, dass alle Beteiligten einem rationalisierten und gut strukturierten Prozess folgen.

So werden Konsistenz, Zuverlässigkeit und Sicherheit in den verschiedenen Phasen der EDI-Anspruchsbearbeitung gewährleistet:

• Das American National Standards Institute hat ANSI X12-Standards entwickelt, um ein einheitliches Format für EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen bereitzustellen. Beispielsweise formatiert Claims Submission (EDI 837) Daten über Patientenleistungen für elektronische Ansprüche und Zahlungsavis (EDI 835) Einzelheiten zu Zahlungen und Ablehnungen von Versicherern.

• HL7-Standards (Healthcare Level 7) konzentrieren sich auf den klinischen und administrativen Datenaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern. Diese Standards stellen sicher, dass genaue klinische Informationen (wie Diagnosen und Laborergebnisse) in den Rechnungen enthalten sind. HL7 unterstützt auch ANSI X12, indem es aktuelle Daten für Rechnungen bereitstellt.  

• Der Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) schreibt standardisierte Formate und Sicherheit vor, indem er die Verwendung von ANSI X12 für Gesundheitstransaktionen gewährleistet und Protokolle für den sicheren Austausch von Gesundheitsinformationen festlegt. 

Anbieter übermitteln Ansprüche unter Verwendung von ANSI X12 837 und integrieren klinische HL7-Daten. Diese Ansprüche werden verschlüsselt und gemäß den HIPAA-Richtlinien sicher übertragen. Abschließend verarbeiten die Versicherer diese Ansprüche und antworten den Anbietern mit ANSI X12 835-Transaktionen.

Manuelle vs. automatisierte Schadenbearbeitung 

Die traditionelle Schadensabwicklung erfolgte papierbasiert und mit manueller Dateneingabe. Anfangs erfolgte die Korrespondenz zwischen den Beteiligten per Post und später per Fax. Diese Methoden führten zu einem umständlichen, langwierigen Prozess, der anfällig für Verzögerungen und menschliche Fehler war.

Im Gegensatz dazu erfolgt die automatische Bearbeitung von Ansprüchen oder die Bearbeitung per EDI elektronisch in festgelegten Formaten. Integrierte Validierungsregeln minimieren das Risiko von Fehlern und Ungenauigkeiten in den Anspruchsdaten, bevor diese zur Bearbeitung übermittelt werden. Die automatische Bearbeitung von Ansprüchen ist eine schnellere und kostengünstigere Methode.

Hier erhalten Sie einen Überblick über die Unterschiede zwischen manueller und automatisierter Schadensabwicklung.

Wie funktioniert die EDI-Schadensabwicklung? 

Schritt 1: Anspruch erstellen 

Gesundheitsdienstleister erstellen elektronische Rechnungen – formatiert nach dem Format ANSI X12 EDI 837 – mithilfe ihrer Abrechnungsplattform, ihres elektronischen Gesundheitsaktensystems (EHR) oder ihrer Praxisverwaltungssoftware.

Schritt 2: Anspruch einreichen 

Die elektronischen Ansprüche werden dann an das EDI-Gateway des Zahlers gesendet. Diese sichere Plattform ermöglicht den Datenaustausch gemäß den Datenschutzbestimmungen des HIPAA.

Schritt 3: Datenvalidierung 

Die Datenvalidierung auf der Seite des Zahlers umfasst Formatierungs- und Syntaxprüfungen. Diese Prüfungen stellen sicher, dass die Anspruchsdaten den geltenden Standards entsprechen. Alle erkannten Fehler werden zur Korrektur markiert und behoben.

Schritt 4: Anspruchsentscheidung 

Während der Entscheidungsfindung überprüft der Versicherer den Anspruch und die geltende Versicherungspolice, um seine finanzielle Verantwortung gegenüber dem Gesundheitsdienstleister zu bestimmen. Basierend auf den Anspruchsinformationen kann die Versicherungsgesellschaft entscheiden, eine der folgenden Maßnahmen zu ergreifen:

• Zahlen Sie den geforderten Betrag vollständig. 

• Lehnen Sie den Anspruch rundheraus ab.
  
• Reduzieren Sie den zu zahlenden Betrag.

Schritt 5: Zahlungsabwicklung 

Sobald der Versicherer einen Anspruch genehmigt, veranlasst er eine Zahlung an die Gesundheitseinrichtung. Dieser Schritt erfolgt durch das Senden einer elektronischen Überweisungsmitteilung (ERA) – gemäß dem ANSI X12 EDI 835-Standard – mit Einzelheiten zur Zahlung und etwaigen Kürzungen des Betrags.

Schritt 6: Bestätigungsberichte 

Die Kostenträger senden den Gesundheitsdienstleistern Bestätigungsberichte und benachrichtigen diese, sobald sie eine Datei erhalten haben. EDI 999 ist das im Gesundheitswesen verwendete Standarddokument zur Implementierungsbestätigung. Die 999-Bestätigung kann eines der folgenden Ergebnisse für eine Transaktion bieten:

• Genehmigt 

• Abgelehnt  

• Akzeptiert mit Fehlern 

Schritt 7: Versöhnung 

Die EDI-Forderungsabwicklung wird damit abgeschlossen, dass der Anbieter die Zahlungsinformationen mit seinen eigenen Aufzeichnungen abgleicht, um eine genaue Datenhaltung und ein ordnungsgemäßes Finanzmanagement zu gewährleisten. 

Vorteile der EDI-Schadensbearbeitung 

Die EDI-Anspruchsbearbeitung bietet Leistungserbringern und Kostenträgern eine Reihe von Vorteilen, darunter die folgenden: 

• Erhöhte Effizienz

Gesundheitsdienstleister und Versicherungsträger profitieren von schnelleren Durchlaufzeiten und einem schnelleren Arbeitsablauf von der Einreichung bis zur Erstattung.

Darüber hinaus werden durch die Automatisierung Fehler minimiert, sodass Ansprüche nicht erneut eingereicht werden müssen. Dies spart Zeit und verringert das Risiko einer Ablehnung aufgrund fehlender Werte, Dateneingabefehler oder unleserlicher Handschrift erheblich. 

• Verbesserte Transparenz und Nachvollziehbarkeit von Compliance-Prozessen

Durch die Bearbeitung von Ansprüchen per EDI entfallen die mit manuellen Verfahren verbundenen manuellen Arbeitsschritte, die physische Speicherung und die Dokumentenverwaltung. Gesundheitsdienstleister und Kostenträger sparen Papier- und Portokosten und senken so den Verwaltungsaufwand.

• Verbesserter Cashflow

Gesundheitsdienstleister erhalten ihre Zahlungen schneller, da die Auszahlung über EDI-Forderungen beschleunigt wird. Ein besserer Cashflow trägt zur Aufrechterhaltung der finanziellen Tragfähigkeit bei und ermöglicht es Gesundheitseinrichtungen, Investitionen, Upgrades und Verbesserungen effizienter zu planen.

• Bessere Sicherheit

EDI-Transaktionen werden direkt (über sichere Netzwerke) oder über Clearingstellen durchgeführt. Dadurch bleiben die vertraulichen medizinischen und Rechnungsdaten der Patienten besser geschützt als bei manueller Verarbeitung. Authentifizierung und Verschlüsselung schützen die Daten vor Verstößen, Missbrauch und unbefugtem Zugriff.

• Umwelterwägungen

Organisationen stehen heute mehr denn je unter dem Druck, umweltfreundlich und umweltbewusst zu handeln, und der Gesundheitssektor bildet hier keine Ausnahme. Gesundheitseinrichtungen können mithilfe von EDI einen papierlosen Mechanismus zur Bearbeitung von Ansprüchen einrichten, der ihnen hilft, ihren CO2-Fußabdruck zu reduzieren und umweltfreundlicher zu werden.

Zusammenfassend 

Die American Medical Association (AMA) empfiehlt Ärzte zur Implementierung von EDI und strebt im Rahmen seiner Richtlinien eine effizientere Bearbeitung von Ansprüchen an. Die Bearbeitung von Ansprüchen per EDI trägt dazu bei, den Verwaltungsaufwand in Arztpraxen zu verringern, aber das ist noch nicht alles. Sie verbessert die Nachverfolgbarkeit eines Anspruchs, indem sie ihn vom Anbieter über einen Vermittler zum Zahler verlagert und so Effizienz und Genauigkeit steigert. Die Implementierung von EDI-Ansprüchen rationalisiert Abläufe und verbessert die Patientenversorgung, sodass Gesundheitseinrichtungen ihre Ressourcen besser nutzen können. 

Astera EDIConnect ist eine EDI-Lösung auf Unternehmensebene, die es dem Gesundheitssektor ermöglicht, die EDI-Anspruchsverarbeitung zu implementieren und für eine optimale Benutzerfreundlichkeit zu optimieren.  

Dank seiner Skalierbarkeit eignet sich das Tool für Gesundheitseinrichtungen jeder Größe und Größe. Von kleinen Ein-Arzt-Praxen bis hin zu großen, bundesstaatlichen Netzwerken medizinischer Zentren können Gesundheitsorganisationen problemlos mit allen EDI-Transaktionen arbeiten und EDI-Daten mithilfe der intuitiven Drag-and-Drop-Oberfläche in verschiedene Ziele integrieren. 

Finden Sie heraus, wie es geht Astera EDIConnect kann Ihren individuellen Anwendungsfall abdecken mit einem maßgeschneiderte Demo, oder auch Kontaktieren Sie unser Team für weitere Informationen.