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Das Potenzial von EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen ausschöpfen: Ein umfassender Überblick

Mai 3rd, 2024

Gesundheitsorganisationen haben täglich mit riesigen Datenmengen zu kämpfen, von Patientenakten und Schadensmeldungen bis hin zu Laborergebnissen und Rezepten. Allerdings sind nicht alle Daten gleich. Unterschiedliche Systeme und Formate können den Datenaustausch schwierig, kostspielig und fehleranfällig machen. ca. 50 % der US-Krankenhäuser glauben, dass die wachsende Menge unstrukturierter Daten das größte Hindernis für die Verbesserung der Interoperabilität im Gesundheitswesen darstellen und Initiativen zur vernetzten Pflege untergraben wird. Glücklicherweise gibt es eine zuverlässige Lösung, die Krankenhäusern dabei helfen kann, diese Herausforderungen zu meistern: EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen. 

EDI-Transaktionen können viele Prozesse im Gesundheitswesen vereinfachen und automatisieren, wie z. B. Abrechnung, Anmeldung, Berechtigungsprüfung und Überweisungen. Durch den Einsatz von EDI-Transaktionen können Gesundheitsorganisationen ihre Datenqualität, Genauigkeit und Sicherheit verbessern und gleichzeitig Zeit und Geld sparen. 

In diesem Blog geben wir einen umfassenden Überblick über EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen und erklären, wie EDI-Transaktionen den Gesundheitsbetrieb optimieren und die Patientenversorgung verbessern können. 

Wofür steht EDI im Gesundheitswesen? 

EDI steht für Electronic Data Interchange, eine Technologie, die es Gesundheitsorganisationen ermöglicht, Daten auf standardisierte und strukturierte Weise auszutauschen. Im Mittelpunkt von EDIs im Gesundheitswesen stehen die Standards ANSI X12 (American National Standards Institute X12) und HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), die den Datenaustausch über etablierte Formate standardisieren und die Privatsphäre der Patienten schützen. Diese Standards tragen dazu bei, eine gemeinsame Sprache für den Austausch sensibler Gesundheitsdaten zu etablieren und ermöglichen so eine nahtlose Interoperabilität zwischen verschiedenen Systemen und Organisationen. 

 

Gesundheitswesen edi

Die transformativen Vorteile von EDI im Gesundheitswesen

Die Bedeutung von EDI im Gesundheitswesen 

Gewährleistung von Standardisierung und Effizienz 

88 % der Krankenhäuser engagieren sich laut einer Studie von ONC Interoperability am Austausch von Gesundheitsdaten. Allerdings sind die Variabilität der Informationssysteme und das Fehlen von Datenstandards vorhanden bedeutende Herausforderungen an Krankenhäuser, die öffentliche Gesundheitsdaten effektiv nutzen möchten. 

EDI ermöglicht einen sicheren und standardisierten Datenaustausch zwischen Gesundheitsakteuren. Es legt eine gemeinsame Sprache und ein gemeinsames Format für die Informationsübertragung fest und gewährleistet so die Systemkonsistenz und -kompatibilität.  

Ein Paradebeispiel hierfür ist die Einreichung von Ansprüchen mithilfe von EDI-Transaktionen wie EDI 837. Anstatt papierbasierte Ansprüche mühsam vorzubereiten und einzureichen, können Gesundheitsdienstleister umfassende Anspruchsinformationen, einschließlich Patientendaten, Diagnosecodes, durchgeführten Verfahren und damit verbundenen Gebühren, elektronisch übermitteln.  

Dieser automatisierte Prozess macht den manuellen Papierkram überflüssig und reduziert das Risiko von Fehlern oder fehlenden Informationen drastisch. Der Nutzen von EDI geht über die Effizienz hinaus. Anbieter profitieren von einer schnelleren Bearbeitung und Beurteilung von Ansprüchen, da Zahler elektronische Ansprüche effizienter empfangen und bearbeiten können, was zu einer schnelleren Erstattung und einem verbesserten Finanzmanagement führt.  

Gesundheitswesen edi 837

Daten werden im Gesundheitswesen typischerweise über EDI 837 Claims weitergegeben

Darüber hinaus gewährleistet EDI die Datengenauigkeit und -vollständigkeit in der Schadendokumentation. Die standardisierten Format- und Validierungsprüfungen innerhalb von EDI-Transaktionen helfen dabei, Fehler oder fehlende Informationen im Voraus zu erkennen, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Anspruchsverweigerungen oder -ablehnungen erheblich verringert wird. Anbieter können alle erforderlichen Begleitdokumente auch elektronisch beifügen, um eine gründliche und genaue Darstellung der erbrachten Dienstleistungen zu gewährleisten. 

Schließlich hilft EDI Anbietern und Kostenträgern, die Kommunikation und Zusammenarbeit zu verbessern. Diese optimierte Kommunikation ermöglicht es allen Parteien, effizient über den Anspruchsstatus, Anfragen nach zusätzlichen Informationen oder etwaige Unstimmigkeiten zu kommunizieren.  

Sicherstellung der Einhaltung 

Der Einsatz von EDI im Gesundheitswesen ist für Gesundheitsdienstleister eine praktische Notwendigkeit und strategische Notwendigkeit. Allein im Jahr 2023 wurden Gesundheitsdienstleistern Strafen in Höhe von verhängt fast 2 Millionen US-Dollar für Nichteinhaltung von HIPAA. 

Gemäß der Interoperabilitäts- und Patientenzugriffsregel des CMS reichen Faxnummern und E-Mails für die Einhaltung nicht aus. Der HIPAA EDI-Regel Darüber hinaus werden Gesundheitseinrichtungen verpflichtet, das ASC-X12-Protokoll für alle gesundheitsbezogenen EDI-Transaktionen einzuhalten. Daher stellt die Nutzung von EDI die Einhaltung gesetzlicher Anforderungen wie HIPAA und Medicare sicher und gewährleistet die Datensicherheit und den Datenschutz im gesamten Versorgungskontinuum.  

Anbieter können EDI nutzen, um Qualitätsberichtsanforderungen für Programme wie PQRS und MIPS zu erfüllen, Fehler zu reduzieren und Compliance sicherzustellen. Durch die Unterstützung elektronischer Gesundheitsakten ermöglicht EDI Anbietern, die Kriterien für eine sinnvolle Nutzung von EHR zu erfüllen und die Einhaltung von Anreizprogrammen nachzuweisen. 

Gesundheitsorganisationen mindern das Risiko von Datenschutzverletzungen, unbefugtem Zugriff und Strafen bei Nichteinhaltung, indem sie diese Compliance- und Sicherheitsprotokolle befolgen. Es zeigt die Verpflichtung, Patientendaten zu schützen und so das Vertrauen bei Patienten, Kostenträgern und anderen Interessengruppen aufrechtzuerhalten. 

Minimierung von Anspruchsablehnungen 

Die finanziellen Auswirkungen von Anspruchsablehnungen sind erheblich ungelöste Dementis verursachen einen durchschnittlichen jährlichen Verlust von 5 Millionen US-Dollar für Krankenhäuser in Höhe von bis zu 5 Prozent ihres Nettopatientenumsatzes. Die Ablehnungsraten sind gestiegen und haben in den letzten fünf Jahren die 20-Prozent-Marke überschritten, und die durchschnittlichen Ablehnungsraten bei Ansprüchen liegen derzeit bei über XNUMX Prozent bei 10 Prozent oder mehr. 

Von der Praxisseite berichteten die Befragten u. a 17 % Anstieg der Ablehnungen im Jahr 2021 allein. Eine weitere Herausforderung ist die Komplexität einer einzelnen Anspruchsanfrage umfassen bis zu 350 Datenelemente. Daher ist es äußerst schwierig, die Genauigkeit bei der manuellen Bearbeitung dieser Anfragen aufrechtzuerhalten. 

Gesundheitswesen edi

Wie die manuelle Schadensbearbeitung die Beziehungen zwischen Anbieter und Zahler in den Vereinigten Staaten beeinträchtigt.

EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen spielen eine entscheidende Rolle bei der Minimierung der Ablehnung von Ansprüchen und der Optimierung des Umsatzzyklusmanagements für neue Modelle der Gesundheitsversorgung. EDI ermöglicht eine Echtzeitvalidierung und eine standardisierte Schadensdatenübertragung und stellt so Genauigkeit und Vollständigkeit vor der Einreichung sicher. Diese Funktion hilft Anbietern, Fehler schnell zu erkennen und zu korrigieren, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Ablehnungen aufgrund unvollständiger oder ungenauer Informationen verringert wird.

Ebenso gewährleistet das standardisierte Format von EDI-Transaktionen die Einhaltung der Anforderungen der Zahler, wodurch Ablehnungen weiter minimiert und die Annahmequoten für Ansprüche verbessert werden. Zusätzlich automatisiertes EDI Die Einreichung von Schadensfällen beschleunigt die Bearbeitungszeiten, rationalisiert die Schadensbearbeitung und verbessert die Kommunikation mit den Kostenträgern. Dadurch verringern diese Transaktionen potenzielle Fehler oder Verzögerungen und verringern das Risiko verspäteter oder abgelehnter Ansprüche.

Schließlich liefern EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen, wie etwa die 835 Claim Payment Advice-Transaktion, auch bekannt als Überweisungsavis, detaillierte Erklärungen für die Ablehnung von Ansprüchen. Ausgestattet mit diesen Informationen können Anbieter proaktiv auf die Gründe für Ablehnungen eingehen und Korrekturmaßnahmen ergreifen, um ähnliche Probleme in Zukunft zu verhindern. 

Kosten minimieren 

Verwaltungsaufgaben entfallen 25 % der US-Gesundheitsausgaben, was zu jährlichen Ausgaben von 250 Milliarden US-Dollar führt. EDI spielt eine entscheidende Rolle bei der Kostenminimierung für Gesundheitsdienstleister, indem es Prozesse automatisiert, den Papieraufwand reduziert, die Effizienz verbessert, Transaktionskosten senkt und die Genauigkeit erhöht. 

EDI automatisiert verschiedene Verwaltungsaufgaben wie Dateneingabe und Schadensmanagement und hilft Anbietern, Zeit und Ressourcen zu sparen. Der Verzicht auf papierbasierte Prozesse senkt die Kosten und verringert die Fehlerwahrscheinlichkeit. Durch eine höhere Datengenauigkeit trägt EDI dazu bei, die Ablehnung von Ansprüchen und die damit verbundenen Verwaltungskosten zu reduzieren.  

Darüber hinaus trägt die Standardisierung und Automatisierung von Transaktionen zu niedrigeren Transaktionskosten bei. Gemäß der Index des Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH).Im Jahr 7.34 kosten EDI-fähige medizinische Transaktionen 2022-mal weniger als manuelle Transaktionen und kosten 0.67 US-Dollar pro Transaktion anstelle von 4.92 US-Dollar pro manueller Transaktion. 

Gewährleistung der Interoperabilität für bessere Patientenergebnisse 

Patienten in einem vielfältigen Gesundheitssystem werden oft von mehreren Anbietern und Organisationen betreut. Ohne einen umfassenden Informationsaustausch stehen wichtige Krankengeschichten, Testergebnisse und Behandlungspläne möglicherweise nicht allen beteiligten medizinischen Fachkräften zur Verfügung. Der Mangel an umfassenden Informationen kann zu verzögerten Diagnosen, unangemessenen Behandlungen und einer Beeinträchtigung der Patientensicherheit führen. 

„Fast 70 % der digitalen Gesundheitsunternehmen gaben an, bei der Beschaffung von Patientendaten von Drittanbietern auf unvollständige oder unzureichende Patientendaten gestoßen zu sein“ – Statista 

EDI gewährleistet den sicheren Austausch von Patientendaten, Gesundheitsakten, Laborergebnissen und anderen klinischen Informationen zwischen den Mitgliedern des Pflegeteams. Ebenso fördert EDI die Interoperabilität und Standardisierung und gewährleistet den reibungslosen Fluss wichtiger Patienteninformationen in verschiedenen Gesundheitseinrichtungen und zwischen verschiedenen Mitgliedern des Pflegeteams. 

Der optimierte Informationsaustausch verbessert die Pflegekoordination und ermöglicht eine evidenzbasierte Diagnose. Dadurch überwinden Gesundheitsdienstleister traditionelle Hindernisse beim Informationsaustausch, wie fehlende Daten, inkompatible Systeme, unterschiedliche Formate und Datensilos. Durch den Zugriff auf vollständige Daten und umfassende Patienteneinblicke können sie eine individuellere und effektivere Versorgung bieten. 

Beispielsweise ermöglichen EDIs im Gesundheitswesen Benutzern den Austausch klinischer Dokumente, wie z. B. Continuity of Care Documents (CCDs). Ebenso ermöglicht EDI 275 Anbietern den Austausch zusätzlicher Patienteninformationen, wie z. B. Entlassungsberichte, Bescheinigungen über die medizinische Notwendigkeit und Operationsberichte.  

Dieser Austausch ermöglicht anderen Anbietern den Zugriff auf die Krankengeschichten von Patienten und relevante klinische Informationen. Sie sind nicht mehr auf manuelle Prozesse wie das Faxen oder Versenden von Papierdokumenten angewiesen, die zeitaufwändig und fehleranfällig sein können. Letztendlich rationalisiert EDI Prozesse wie die Entscheidung über Ansprüche, die Prüfung vor der Aufnahme, Genehmigungsanfragen oder die Überprüfung anderer Gesundheitsdienstleistungen.   

Indem es Anbietern hilft, Patienteninformationen nahtlos auszutauschen, fördert EDI die Pflegekoordination, ermöglicht einen umfassenden Überblick über Patientendaten und erleichtert eine fundierte Entscheidungsfindung. Gesundheitsdienstleister können eine personalisiertere und effektivere Versorgung mit verbesserter Interoperabilität bieten und so die Ergebnisse für die Patienten verbessern. 

Die Auswirkungen von EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen auf neue Modelle der Gesundheitsversorgung 

Das US-amerikanische Gesundheitssystem befindet sich in einem tiefgreifenden Wandel, der von der Notwendigkeit einer effizienteren, patientenzentrierteren und wertebasierten Versorgung angetrieben wird. Healthcare EDI unterstützt neue Modelle der Gesundheitsversorgung, indem es die Zusammenarbeit und den Informationsaustausch ermöglicht und die Pflegekoordination verbessert. 

Accountable Care Organization (ACO) 

Das Modell der Accountable Care Organization (ACO) konzentriert sich auf die Verbesserung der Pflegekoordination, die Verbesserung der Patientenergebnisse und die Reduzierung der Gesundheitskosten durch ein Netzwerk kooperierender Anbieter.  

Wenn ein Patient beispielsweise eine Überweisung an einen Facharzt benötigt, kann der Hausarzt EDI-Transaktionssätze wie das Continuity of Care Document (CCD) oder Healthcare Services Review (EDI 278) verwenden, um relevante Patienteninformationen elektronisch an den Facharzt zu übermitteln. Diese Transaktionssätze gewährleisten die Übertragung umfassender Informationen und ermöglichen so eine personalisierte Betreuung und verbesserte Ergebnisse. 

EDI spielt auch eine entscheidende Rolle bei der Pflegekoordination innerhalb des ACO-Modells. Transaktionssätze wie der Health Care Claim (837) und die Eligibility Inquiry (270) erleichtern den Austausch von Anspruchsinformationen und die Überprüfung der Anspruchsberechtigung. Anbieter können Ansprüche elektronisch einreichen und bearbeiten, wodurch der Verwaltungsaufwand reduziert und die Effizienz im gesamten ACO gesteigert wird. 

Darüber hinaus unterstützt EDI das Bevölkerungsgesundheitsmanagement innerhalb des ACO. Transaktionssätze wie Health Care Claim (837) und Health Risk Assessment (HRA) ermöglichen den sicheren Austausch von Bevölkerungsdaten, einschließlich demografischer Informationen und Krankheitsregistern. 

Dieser datengesteuerte Ansatz ermöglicht es Anbietern, gefährdete Bevölkerungsgruppen zu identifizieren, vorbeugende Maßnahmen umzusetzen und chronische Erkrankungen proaktiv zu behandeln. Durch die Nutzung von EDI-Transaktionssätzen im Bevölkerungsgesundheitsmanagement können Anbieter bessere Ergebnisse und geringere Kosten gewährleisten. 

Patientenzentriertes medizinisches Zuhause (PCMH) 

Das Modell „Patient-Centered Medical Home“ (PCMH) legt Wert auf eine umfassende, koordinierte und patientenzentrierte Versorgung durch einen teambasierten Ansatz. Der Schwerpunkt liegt auf der Verbesserung des Patientenerlebnisses, der Verbesserung der Pflegequalität und -ergebnisse sowie der Senkung der Gesundheitskosten. 

„PCMHs führen zu den effektivsten Kosteneinsparungen bei Patienten mit dem höchsten Risiko.“ –Pennsylvania Chronic Care Initiative 

Mithilfe von EDI-Transaktionssätzen wie dem Continuity of Care Document (CCD), dem Electronic Lab Result Reporting (ELR) und der Referral Authorization (278I) können Gesundheitsdienstleister innerhalb des PCMH beispielsweise wichtige Informationen effizient austauschen. Stellen Sie sich ein Szenario vor, in dem ein Patient mit chronischen Erkrankungen seinen Hausarzt aufsucht. 

Der Anbieter muss einen Spezialisten konsultieren und den Patienten zur weiteren Untersuchung überweisen. Mittels EDI sendet der Hausarzt elektronisch die Überweisungsinformationen, einschließlich Krankengeschichte, Medikamenten und dem Grund der Überweisung, an den Facharzt. Dadurch wird sichergestellt, dass der Facharzt über den notwendigen Kontext für die spezialisierte Pflege verfügt. 

Anschließend kann der Facharzt den Beratungsbericht und die Empfehlungen per EDI an den Hausarzt zurücksenden und die Informationen nahtlos in die elektronische Gesundheitsakte des Patienten integrieren. Dies ermöglicht es dem Hausarzt, die nächsten Schritte im Pflegeplan des Patienten zu überprüfen und zu koordinieren. 

Spezialkrankenhäuser und bevölkerungsspezifische Pflegestationen 

Spezialkrankenhäuser und bevölkerungsspezifische Pflegestationen sind spezialisierte Gesundheitseinrichtungen, die maßgeschneiderte Dienstleistungen anbieten, um die Ergebnisse und Erfahrungen der Patienten bei bestimmten Erkrankungen oder Bevölkerungsgruppen zu verbessern. 

Die Umsetzung dieses Modells bringt jedoch Herausforderungen mit sich, was die Koordination mit den Erstversorgern und die effektive Zuweisung von Ressourcen betrifft. EDI begegnet diesen Herausforderungen, indem es den nahtlosen Austausch von Patienteninformationen, Diagnoseberichten und Behandlungsplänen ermöglicht.  

Darüber hinaus ermöglicht EDI die kontinuierliche Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen spezialisierten Krankenhäusern und überweisenden Anbietern. Transaktionssätze wie „Health Care Claim Status Request“ (276/277) erleichtern den elektronischen Austausch von Aktualisierungen zu Patientenfortschritten, Testergebnissen und Behandlungsanpassungen. EDI-gestützte Koordination und Kommunikation führen letztendlich zu verbesserten Patientenergebnissen in Fachkrankenhäusern und Bevölkerungsgruppen 

Gesundheitswesen edi

  

Anwendungsfälle für EDI X12-Transaktionen im Gesundheitswesen 

EDI rationalisiert mehrere Schlüsselprozesse im US-amerikanischen Gesundheitswesen. Sehen wir uns die Liste der EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen an, um zu sehen, wie sie sowohl Kostenträgern als auch Anbietern im Gesundheitswesen zugute kommen: 

Anwendungsfall im Gesundheitswesen  Transaktionssatz  Rolle für Zahler  Rolle für Anbieter 
Bearbeitung von Ansprüchen  EDI 837  Entgegennahme und Bearbeitung von Zahlungsansprüchen  Reichen Sie Erstattungsansprüche ein 
Überprüfung der Anspruchsberechtigung und der Leistungen des Patienten  EDI 270/271  Bestimmen Sie den Versicherungsschutz und die Leistungen des Patienten  Informieren Sie sich über die Vorteile für den Patienten 
Abfrage und Überprüfung der vorherigen Autorisierung  EDI 278  Fordern Sie eine Vorautorisierung für Dienstleistungen an  Reagieren Sie auf Vorautorisierungsanfragen 
Überweisungsavis aktivieren  EDI 835  Geben Sie Zahlungsdetails und Erläuterungen an  Verfolgen Sie Zahlungen und gleichen Sie Konten ab 
Austausch von Empfehlungsinformationen  EDI 278  Empfehlungsinformationen anfordern und überprüfen  Reagieren Sie auf Empfehlungsanfragen 
Übermittlung von Anbieterinformationen  EDI 274  Anbieterinformationen aktualisieren  Teilen Sie Änderungen an den Anbieterdetails mit 
Koordinierende Vorteile  EDI 837 COB  Koordinieren Sie die Leistungen mit anderen Kostenträgern  Koordinieren Sie Leistungen mit anderen Anbietern 
Austausch von Patienteninformationen  EDI 275  Teilen Sie Patienteninformationen mit Stakeholdern  Erhalten und integrieren Sie Patienteninformationen 
Verwalten von Zahlungen und Überweisungen  EDI 820  Veranlassen Sie Zahlungsaufträge und Überweisungen  Zahlungsinformationen erhalten und abgleichen 
Verwaltung der Leistungsanmeldung und -pflege  EDI 834  Verwalten Sie Leistungsanmeldungen und -änderungen  Anmeldung und Änderungen übermitteln 
Anerkennung und Bestätigung  EDI 997, EDI 999, EDI TA1  Bestätigen Sie den Empfang und die Annahme von EDI-Transaktionen  Bestätigen Sie den Empfang und die Validierung von EDI-Transaktionen 

 

EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen: Das perfekte Medium für zuverlässigen und sicheren Datenaustausch 

EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen sind eine sichere und effiziente Möglichkeit, Daten zwischen Gesundheitseinrichtungen, Versicherern und Patienten unter Verwendung etablierter Standards und Formate auszutauschen. Diese Lösungen helfen Gesundheitsorganisationen, Verzögerungen zu reduzieren und die Qualität und Koordination der Pflege zu verbessern. Mit einer zuverlässigen EDI-Lösung können Gesundheitsorganisationen die Verwaltung von Ansprüchen, Anspruchsberechtigung, Status und Zahlungen optimieren und gleichzeitig die HIPAA-Standards einhalten. 

Astera EDIConnect ist eine leistungsstarke und flexible EDI-Softwarelösung, die es Benutzern ermöglicht, jede EDI-Transaktion im Gesundheitswesen einfach zu generieren, zu analysieren, zu validieren und zu übersetzen – und das alles ohne Code.  

Das Tool ermöglicht Gesundheitsorganisationen die einfache Integration von EDI-Daten in jede Datenbank, Anwendung oder jedes System über eine Drag-and-Drop-Schnittstelle und vorgefertigte Konnektoren. Passen Sie EDI-Workflows an, wenden Sie Geschäftsregeln an und binden Sie Geschäftspartner nahtlos in Echtzeit ein. 

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