Hintergrund

Chorus Community Health Plans (CCHP), früher bekannt als Children's Community Health Plan, ist eine gemeinnützige Health Maintenance Organization (HMO), die Children's Wisconsin angeschlossen ist. CCHP koordiniert Gesundheitsdienste für über 140,000 Erwachsene und Kinder in 28 Landkreisen über Medicaid und kommerzielle Pläne des Department of Health Services des Bundesstaates Wisconsin. CCHP verwaltet außerdem das Foster Care Medical Home Program (Care4Kids) in Wisconsin, das ebenfalls ein Medicaid-Programm ist.

Luftüberwachung

CCHP erhält Anspruchs- und Registrierungsdaten von seinen Third Party Administrators (TPAs). Der Staat verlangt von HMOs, dass sie Berichte über die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und Schadensfälle vorlegen, um ihren HEDIS-Score (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) zu ermitteln. Dieser Wert wird zur Bewertung der Leistung eines HMO verwendet und spielt eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung eines Medicaid-Zertifizierungsstatus beim Bundesstaat Wisconsin.

Anbieter reichen Ansprüche direkt bei TPAs ​​ein und ihre Unterlagen werden alle zwei Wochen in einem EDI-Format namens „Encounters“ an CCHP gesendet. Das Datenberichts- und Lösungsteam überprüft die Begegnungen gründlich und führt verschiedene Datenqualitätsprüfungen durch, um sicherzustellen, dass genaue Informationen an das Außenministerium gesendet werden. Der Staat verlangt von HMOs eine Akzeptanz- und Genehmigungsrate für die Übermittlung von EDI-Daten an den Staat Medicaid von mindestens 95 %, um finanzielle Strafen zu vermeiden.

„Ich müsste buchstäblich hineingehen, die Datendatei in Excel kopieren und eine Reihe von Excel-Funktionen verwenden, um Fehler in jeder Datei zu finden und manuell zu korrigieren.“

- Amanda Moede, Gesundheitsplan-Datenanalystin

Viele Jahre lang kämpfte CCHP aufgrund von Fehlern und Inkonsistenzen in den Begegnungen von Anbietern und TPAs ​​darum, die 95-prozentige Einreichungs- und Genehmigungsrate der Begegnungsdaten für staatliche Medicaid-Erstattungen zu erreichen. CCHP nutzte zunächst einen Drittanbieter, um seine EDI-Transaktionen vorzubereiten. Der Prozess erwies sich jedoch als wirkungslos, da das Datenberichtsteam eingreifen musste, indem es Korrekturdateien für alle vom Staat abgelehnten Begegnungen anforderte. CCHP müsste jede Datei Zeile für Zeile manuell durchgehen, um EDI-Korrekturen durchzuführen und sicherzustellen, dass die gemeldeten Transaktionen vom Staat akzeptiert und aufgezeichnet wurden.

Enter Astera EDIConnect

CCHP beschloss, nach einer robusten EDI-Lösung zu suchen, die den Prozess vollständig automatisieren könnte. Nach der Evaluierung mehrerer Produkte auf dem Markt entschied sich CCHP Astera EDIConnect aufgrund seiner überlegenen Funktionalität, der schnellen Lernkurve, der intuitiven, benutzerfreundlichen Entwicklungsumgebung und der Möglichkeiten zur Prozessautomatisierung für den Job geeignet.

Astera EDIConnect ist eine EDI-Lösung der Enterprise-Klasse, die es Unternehmen mithilfe ihrer robusten EDI-Parser-, Validator- und Transaktionserstellungsfunktionen ermöglicht, einen reibungslosen B2B-Informationsaustausch durchzuführen.

CCHP hat ein End-to-End-EDI-Korrektursystem aufgebaut. Datenanalysten müssen lediglich EDI-Dateien kopieren und in die einfügen EDIConnect Serverordner, und das Tool erledigt den Rest. Es führt Datenflüsse aus, um die Daten zu bereinigen und vorzubereiten, die Korrekturen zu überprüfen und die Dateien an das Außenministerium zu senden.

Da der Prozess nun kaum oder gar kein Eingreifen des Datenberichterstellungsteams erfordert, werden etwa fünf Wochen manueller Codierungs- und Überprüfungsaufwand eingespart, was etwa 26,000 US-Dollar pro Jahr entspricht.

Zuvor hatte CCHP aufgrund wiederkehrender Fehler bei den Begegnungen kaum die 95-Prozent-Kriterien für die Übermittlung von Begegnungsdaten und die Genehmigungsrate für staatliche Medicaid-Erstattungen erfüllt. Mit EDIConnect Durch die automatische Aufrechterhaltung der Datenqualität erreicht die gemeinnützige HMO kontinuierlich EDI-Genehmigungsraten von 97 bis 98 %. CCHP hat seinen Status als Medicaid-zertifizierter Anbieter gefestigt, was letztlich zu höheren Einnahmen des Staates führt.

Für KWK ist der wahre Wert der Hinzufügung EDIConnect Zu seinem Technologie-Stack kommt der enorme Anstieg der jährlichen Einbehaltung von Geldern aus akzeptierten Begegnungen, der direkt auf die verbesserte Genauigkeit der EDI-Daten zurückzuführen ist. Jetzt zahlt der Staat Dollar für Dollar für Ansprüche im Zusammenhang mit dem Care4Kids-Programm zurück, sodass CCHP Erstattungen in Höhe von über 100,000 US-Dollar einbehalten kann.

Insgesamt hat CCHP festgestellt, dass das Produkt umfassend ist, da es alle Kriterien erfüllt, von der Bereitstellung hervorragender Datengenauigkeit und Validierungsfunktionen bis hin zur End-to-End-Automatisierung des Prozesses, wodurch die Probleme der manuellen Datenqualität vollständig aus dem Prozess entfallen. CCHP hofft, das in Zukunft nutzen zu können Astera Tool für weitere EDI-Dateien wie 834 und 278.

„Zusätzlich zu den Stunden und Wochen, die das Datenberichtsteam dadurch eingespart hat, hat es unseren Umsatz aufgrund der höheren Genauigkeit der an den Staat gesendeten Daten tatsächlich um über 100,000 US-Dollar gesteigert.“

- Amanda Moede, Gesundheitsplan-Datenanalystin