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Chorus-Gesundheitspläne für die Gemeinschaft Wasser s Astera zu Genauigkeit sicherstellen und Qualität in Ihre Begegnungen.
98 % Zustimmungsrate beim Staat für EDI-Dateien
Drei Stunden EDI-Dateiverarbeitungszeit auf fünf Minuten reduziert
Umsatzsteigerung um über 100,000 US-Dollar
Hintergrund
Chorus Community Health Plans (CCHP), früher bekannt als Children's Community Health Plan, ist eine gemeinnützige Health Maintenance Organization (HMO), die Children's Wisconsin angeschlossen ist. CCHP koordiniert Gesundheitsdienste für über 140,000 Erwachsene und Kinder in 28 Landkreisen über Medicaid und kommerzielle Pläne des Department of Health Services des Bundesstaates Wisconsin. CCHP verwaltet außerdem das Foster Care Medical Home Program (Care4Kids) in Wisconsin, das ebenfalls ein Medicaid-Programm ist.
Luftüberwachung
CCHP erhält Anspruchs- und Registrierungsdaten von seinen Third Party Administrators (TPAs). Der Staat verlangt von HMOs, dass sie Berichte über die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und Schadensfälle vorlegen, um ihren HEDIS-Score (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) zu ermitteln. Dieser Wert wird zur Bewertung der Leistung eines HMO verwendet und spielt eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung eines Medicaid-Zertifizierungsstatus beim Bundesstaat Wisconsin.
Anbieter reichen Ansprüche direkt bei TPAs ein und ihre Aufzeichnungen werden alle zwei Wochen in einem EDI-Format, genannt „Encounters“, an CCHP gesendet. Das Datenberichts- und Lösungsteam überprüft „Encounters“ gründlich und führt verschiedene Datenqualitätsprüfungen durch, um sicherzustellen, dass genaue Informationen an das staatliche Ministerium gesendet werden. Der Staat verlangt von HMOs eine Akzeptanz- und Genehmigungsrate von mindestens 95 % bei der Übermittlung von EDI-Daten an das staatliche Medicaid-Programm, um finanzielle Strafen zu vermeiden.
Viele Jahre lang kämpfte CCHP aufgrund von Fehlern und Inkonsistenzen in den Begegnungen von Anbietern und TPAs darum, die 95-prozentige Einreichungs- und Genehmigungsrate der Begegnungsdaten für staatliche Medicaid-Erstattungen zu erreichen. CCHP nutzte zunächst einen Drittanbieter, um seine EDI-Transaktionen vorzubereiten. Der Prozess erwies sich jedoch als wirkungslos, da das Datenberichtsteam eingreifen musste, indem es Korrekturdateien für alle vom Staat abgelehnten Begegnungen anforderte. CCHP müsste jede Datei Zeile für Zeile manuell durchgehen, um EDI-Korrekturen durchzuführen und sicherzustellen, dass die gemeldeten Transaktionen vom Staat akzeptiert und aufgezeichnet wurden.
Profil
Chorus Community Health Plans (CCHP) ist eine gemeinnützige Gesundheitserhaltungsorganisation, die mit Children's Wisconsin verbunden ist. Sie betreuen 140,000 Erwachsene und Kinder in 28 Landkreisen.
Branche
Versicherung
Luftüberwachung
Das EDI-Format, das CCHP erhielt, bestand aus Aufzeichnungen in einem Format namens „Encounters“. Bei diesen Begegnungen traten häufig Fehler auf, die von den IT-Teams manuell korrigiert werden mussten. Insgesamt war die Fehlerquote der CCHP so hoch, dass ihre Dateien häufig nicht vom Staat genehmigt wurden.
Ergebnisse
CCHP erreichte eine Zustimmungsrate von 98 % im Staat nach der Umsetzung Astera in ihren Prozess. Ihre Fehlerquote sank deutlich. Alle erforderlichen Änderungen dauern nur fünf Minuten, wheBereiche beDaher können sie bis zu drei Stunden dauern.
Enter Astera
CCHP beschloss, nach einer robusten EDI-Lösung zu suchen, die den Prozess vollständig automatisieren könnte. Nach der Evaluierung mehrerer Produkte auf dem Markt entschied sich CCHP Astera aufgrund seiner überlegenen Funktionalität, der schnellen Lernkurve, der intuitiven, benutzerfreundlichen Entwicklungsumgebung und der Möglichkeiten zur Prozessautomatisierung für den Job geeignet.
Astera ist eine EDI-Lösung der Enterprise-Klasse, die es Unternehmen mithilfe ihrer robusten EDI-Parser-, Validator- und Transaktionserstellungsfunktionen ermöglicht, einen reibungslosen B2B-Informationsaustausch durchzuführen.
CCHP beschloss, nach einer robusten EDI-Lösung zu suchen, die den Prozess vollständig automatisieren könnte. Nach der Evaluierung mehrerer Produkte auf dem Markt entschied sich CCHP Astera aufgrund seiner überlegenen Funktionalität, der schnellen Lernkurve, der intuitiven, benutzerfreundlichen Entwicklungsumgebung und der Möglichkeiten zur Prozessautomatisierung für den Job geeignet.
Astera ist eine EDI-Lösung der Enterprise-Klasse, die es Unternehmen mithilfe ihrer robusten EDI-Parser-, Validator- und Transaktionserstellungsfunktionen ermöglicht, einen reibungslosen B2B-Informationsaustausch durchzuführen.
CCHP hat ein End-to-End-EDI-Korrektursystem entwickelt. Datenanalysten müssen EDI-Dateien nur kopieren und einfügen in Astera's Serverordner und das Tool erledigt den Rest. Es führt Datenflüsse aus, um die Daten zu bereinigen und vorzubereiten, überprüft die Korrekturen und sendet die Dateien an das Außenministerium.
Da der Prozess nun kaum oder gar kein Eingreifen des Datenberichterstellungsteams erfordert, werden etwa fünf Wochen manueller Codierungs- und Überprüfungsaufwand eingespart, was etwa 26,000 US-Dollar pro Jahr entspricht.
Zuvor hatte CCHP aufgrund wiederkehrender Fehler bei den Encounters die 95%-Kriterien für die Einreichung von Encounter-Daten und die Genehmigungsrate für staatliche Medicaid-Rückerstattungen kaum erreicht. Astera Durch die automatische Aufrechterhaltung der Datenqualität erreicht die gemeinnützige HMO kontinuierlich EDI-Genehmigungsraten von 97 bis 98 %. CCHP hat seinen Status als Medicaid-zertifizierter Anbieter gefestigt, was letztlich zu höheren Einnahmen des Staates führt.
Für KWK ist der wahre Wert der Hinzufügung Astera zu seinem Technologie-Stack kommt aus dem enormen Anstieg der jährlichen Einbehaltung von Mitteln aus akzeptierten Begegnungen, der direkt auf die verbesserte EDI-Datengenauigkeit zurückzuführen ist. Jetzt zahlt der Staat Dollar für Dollar für Ansprüche im Zusammenhang mit dem Care4Kids-Programm zurück, wodurch CCHP behalten über 100,000 US-Dollar an Erstattungen.
Insgesamt hat CCHP festgestellt, dass das Produkt umfassend ist, da es alle Kriterien erfüllt, von der Bereitstellung hervorragender Datengenauigkeit und Validierungsfunktionen bis hin zur End-to-End-Automatisierung des Prozesses, wodurch die Probleme der manuellen Datenqualität vollständig aus dem Prozess entfallen. CCHP hofft, das in Zukunft nutzen zu können Astera Tool für weitere EDI-Dateien wie 834 und 278.
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Autoren:
Iqbal Ahmed
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