EDI 837 Health Care Claim: Profesional

¿Qué es un reclamo de atención médica EDI 837: profesional?

Los proveedores de servicios de atención médica utilizan el conjunto de transacciones EDI 837 Health Care Claim para enviar detalles de facturación de reclamos, información de encuentros o ambos. Lo envía un proveedor de atención médica, como un médico de atención primaria (PCP) o un hospital, a una aseguradora.

Este reclamo EDI de atención médica está organizado en elementos y segmentos de datos. Estos segmentos contienen la siguiente información:

• Nombre del paciente y otros detalles
• Los detalles del proveedor de atención médica
• El plan de seguro del paciente.
• Servicios prestados
• El costo del tratamiento
• El historial médico del paciente.

Beneficios de usar un conjunto de transacciones EDI 837

Es más fácil para las compañías de seguros procesar reclamos de atención médica digitalizados en comparación con los reclamos en papel. El manejo manual de reclamos requiere mucho tiempo y es costoso, lo que genera demoras en la administración de la atención al paciente y el reembolso. Los sistemas EDI permiten a las aseguradoras automatizar esto, lo que lleva a reducciones en los costos de procesamiento de hasta 30%.

Además, las reclamaciones de EDI son un medio seguro para intercambiar información confidencial del paciente de acuerdo con las regulaciones de HIPAA.

EDI X12 837 Health Care Claim: muestra profesional

ISA * 00 * * 00 * * 01 * 9012345720000 * 01 * 9088877320000
*100816*1144*U*00200*000000031*0*T*:~
GS*HC*901234572000*908887732000*20100816*1615*31*X*005010X223A1~
ST*837*0034*005010X223A1~
BHT*0019*00*3920394930203*20100816*1615*CH~
NM1*41*2*HOWDEE HOSPITAL*****46*0123456789~
POR * IC * BETTY RUBBLE * TE * 9195551111 ~
NM1*40*2*BCBSNC*****46*987654321~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * 85 * 2 * HOWDEE HOSPITAL ***** XX * 1245011012 ~
N3 * 123 HOWDEE BLVD ~
N4 * DURHAM * NC * 27701 ~
REF * EI * 123456789 ~
PER * IC * WILMA RUBBLE * TE * 9195551111 * FX * 6145551212 ~
HL * 2 * 1 * 22 * 0 ~
SBR * P * 18 * XYZ1234567 ****** BL ~
NM1 * IL * 1 * DOUGH * MARY **** MI * 24672148306 ~
N3 * BOX 12312 ~
N4 * DURHAM * NC * 27715 ~
DMG * ​​D8 * 19670807 * F ~
NM1 * PR * 2 * BCBSNC ***** PI * 987654321 ~
CLM * 2235057 * 200 *** 13: A: 1 *** A ** Y * Y ~
DTP * 434 * RD8 * 20100730-20100730 ~
CL1 * 1 * 9 * 01 ~
REF * F8 * ASD0000123 ~
HI * BK: 25000 ~
HI * BF: 78901 ~
HI * BR: 4491: D8: 20100730 ~
HI*BH:41:D8:20100501*BH:27:D8:20100715*BH:33:D8:20100415*BH:C2:D8:20100410~
HI * BE: 30 ::: 20 ~
HI * BG: 01 ~
NM1*71*1*SMITH*ELIZABETH*AL***34*243898989~
REF * 1G * P97777 ~
LX * 1 ~
SV2*0300*HC:81000*120*UN*1~
DTP * 472 * D8 * 20100730 ~
LX * 2 ~
SV2*0320*HC:76092*50*UN*1~
DTP * 472 * D8 * 20100730 ~
LX * 3 ~
SV2*0270*HC:J1120*30*UN*1~
DTP * 472 * D8 * 20100730 ~
SE * 38 * 0034 ~
GE * 1 * 30 ~
IEA * 1 * 000000031 ~

Hay varios tipos de documentos EDI 837:

• EDI 837D: utilizado para el cuidado dental
• EDI 837P: utilizado para administrar la atención ambulatoria
• EDI 837I: utilizado para atención institucional

Flujo de trabajo para el intercambio de un reclamo de atención médica EDI 837: profesional

Una de las transacciones X12, 837 es uno de los conjuntos de transacciones de atención médica de uso común, que ayuda a la transmisión de información de reclamos. Este conjunto de transacciones ayuda a las organizaciones de atención médica a garantizar un procesamiento de reclamos preciso, seguro y confiable. Una vez que se recibe un reclamo 837, las aseguradoras envían un conjunto de transacciones EDI 835 que describe la información de pago y si el pago se realizó o denegó.

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[1] https://www.bluecrossnc.com/sites/default/files/document/attachment/providers/public/pdfs/837_Institutional_5010_v3.4.pdf