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Libere el poder de las transacciones EDI de atención médica: una descripción general completa
Las organizaciones de atención médica manejan grandes cantidades de datos todos los días, desde registros de pacientes y reclamos hasta resultados de laboratorio y recetas. Sin embargo, no todos los datos se crean de la misma manera. Los diferentes sistemas y formatos pueden hacer que el intercambio de datos sea difícil, costoso y propenso a errores. Aproximadamente 50% de los hospitales de EE. UU. Creemos que el creciente volumen de datos no estructurados se convertirá en el mayor obstáculo para mejorar la interoperabilidad de la atención sanitaria, socavando las iniciativas de atención conectada. Afortunadamente, existe una solución confiable que puede ayudar a las organizaciones de atención médica a superar estos desafíos: las transacciones EDI de atención médica.
Las transacciones EDI pueden simplificar y automatizar muchos procesos de atención médica, como facturación, inscripción, verificación de elegibilidad y referencias. Al utilizar EDI en el sector sanitario, las organizaciones sanitarias pueden mejorar la calidad, la precisión y la seguridad de sus datos, al tiempo que ahorran tiempo y dinero.
En este blog, brindamos una descripción general completa de las transacciones EDI en el cuidado de la salud y explicamos cómo las transacciones EDI pueden optimizar las operaciones del cuidado de la salud y mejorar la atención al paciente.
¿Qué significa EDI en el cuidado de la salud?
EDI son las siglas de Electronic Data Interchange, una tecnología que permite a las organizaciones sanitarias intercambiar datos de forma estandarizada y estructurada. En el núcleo de los EDI de atención médica se encuentran los estándares ANSI X12 (American National Standards Institute X12) y HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), que estandarizan el intercambio de datos a través de formatos establecidos y protegen la privacidad del paciente. Estos estándares ayudan a establecer un lenguaje común para el intercambio de datos confidenciales de atención médica, lo que permite una interoperabilidad perfecta entre diferentes sistemas y organizaciones.
Los beneficios transformadores de EDI en el cuidado de la salud
La importancia del EDI en el cuidado de la salud
Garantizar la estandarización y la eficiencia
88% de hospitales participar en el intercambio de datos de salud, según un estudio de ONC Interoperability. Sin embargo, la variabilidad de los sistemas de información y la ausencia de estándares de datos presentes desafíos significativos a los hospitales que quieren aprovechar los datos de salud pública de manera efectiva.
EDI permite el intercambio de datos seguro y estandarizado entre las partes interesadas en el cuidado de la salud. Establece un lenguaje y formato común para transmitir información, asegurando la consistencia y compatibilidad del sistema.
Un excelente ejemplo de esto es el envío de reclamos mediante transacciones EDI como EDI 837. En lugar de preparar y enviar laboriosamente reclamos en papel, los proveedores de atención médica pueden transmitir electrónicamente información completa del reclamo, incluidos datos demográficos del paciente, códigos de diagnóstico, procedimientos realizados y cargos asociados.
Este proceso automatizado elimina la necesidad de papeleo manual, lo que reduce drásticamente la posibilidad de errores o falta de información. El beneficio de usar EDI se extiende más allá de la eficiencia. Los proveedores experimentan un procesamiento y adjudicación de reclamos más rápidos, ya que los pagadores pueden recibir y procesar reclamos electrónicos de manera más eficiente, lo que resulta en un reembolso más rápido y una mejor gestión financiera.
Datos típicamente compartidos a través de EDI 837 Reclamos en el cuidado de la salud
Además, el EDI garantiza la precisión y la integridad de los datos en la documentación de las reclamaciones. El formato estandarizado y las verificaciones de validación dentro de las transacciones EDI de atención médica ayudan a identificar errores o información faltante por adelantado, lo que reduce en gran medida la probabilidad de que se rechacen o rechacen reclamos. Los proveedores también pueden incluir toda la documentación de respaldo necesaria electrónicamente, asegurando una representación completa y precisa de los servicios prestados.
Por último, EDI ayuda a proveedores y pagadores a mejorar la comunicación y la colaboración. Esta comunicación optimizada permite que todas las partes se comuniquen de manera eficiente sobre los estados de los reclamos, las solicitudes de información adicional o cualquier discrepancia.
Asegurar el cumplimiento
Aprovechar EDI en el cuidado de la salud es una necesidad práctica y un imperativo estratégico para los proveedores de atención médica. Solo en 2023, los proveedores de atención médica recibieron sanciones de casi $2 millones por incumplimiento de HIPAA.
De acuerdo con la regla de interoperabilidad y acceso de pacientes de CMS, los números de fax y los correos electrónicos son insuficientes para el cumplimiento. El Regla HIPAA EDI también obliga a las entidades de atención médica a adherirse al protocolo ASC X12 para todas las transacciones EDI relacionadas con la atención médica. Por lo tanto, aprovechar EDI garantiza el cumplimiento de los requisitos reglamentarios como HIPAA y Medicare, salvaguardando la seguridad y privacidad de los datos en todo el proceso de atención.
Los proveedores pueden aprovechar EDI para cumplir con los requisitos de informes de calidad para programas como PQRS y MIPS, reduciendo los errores y asegurando el cumplimiento. Con soporte para registros de salud electrónicos, EDI permite a los proveedores cumplir con los criterios de uso significativo de EHR y demostrar el cumplimiento de los programas de incentivos.
Las organizaciones de atención médica mitigan el riesgo de filtraciones de datos, acceso no autorizado y sanciones por incumplimiento siguiendo estos protocolos de cumplimiento y seguridad. Demuestra un compromiso con la protección de la información del paciente, manteniendo así la confianza con los pacientes, los pagadores y otras partes interesadas.
Minimizar las denegaciones de reclamos
El impacto financiero de las denegaciones de reclamos es significativo, con denegaciones no resueltas que causan una pérdida anual promedio de $5 millones para los hospitales, que asciende a hasta el 5 por ciento de sus ingresos netos por pacientes. Las tasas de denegación han ido en aumento, superando el 20 por ciento en los últimos cinco años, y las tasas promedio de denegación de reclamos ahora son al 10 por ciento o más.
Por el lado de la práctica, los encuestados reportaron una 17% de aumento en las denegaciones en 2021 solo. Otro desafío es la complejidad de una sola solicitud de reclamación, que puede involucrar hasta 350 elementos de datos. Por lo tanto, mantener la precisión mientras se procesan manualmente estas solicitudes es extremadamente difícil.
Cómo el procesamiento manual de reclamos está perjudicando las relaciones proveedor-pagador en los Estados Unidos.
Las transacciones EDI de atención médica desempeñan un papel fundamental a la hora de minimizar las denegaciones de reclamaciones y optimizar la gestión del ciclo de ingresos para nuevos modelos de prestación de atención sanitaria. EDI permite la validación en tiempo real y la transmisión estandarizada de datos de reclamaciones, lo que garantiza precisión e integridad antes de la presentación. Esta capacidad ayuda a los proveedores a identificar y corregir errores rápidamente, lo que reduce la probabilidad de denegaciones debido a información incompleta o inexacta.
Asimismo, el formato estandarizado de las transacciones EDI de atención médica garantiza el cumplimiento de los requisitos del pagador, minimizando aún más las denegaciones y mejorando las tasas de aceptación de reclamaciones. Esta terapia, además EDI automatizado la presentación de reclamaciones agiliza los tiempos de respuesta, agiliza el procesamiento de reclamaciones y mejora la comunicación con los pagadores. Como resultado, estas transacciones mitigan posibles errores o demoras y reducen la posibilidad de demoras o denegaciones de reclamos.
Por último, las transacciones EDI en el cuidado de la salud, como la transacción 835 Claim Payment Advice, también conocida como remesa de pago, brindan explicaciones detalladas para las denegaciones de reclamos. Equipados con esta información, los proveedores pueden abordar de manera proactiva los motivos de las denegaciones y tomar medidas correctivas para evitar problemas similares en el futuro.
Minimizar costos
Las tareas administrativas representan 25% del gasto en atención médica de EE. UU., creando un gasto anual de $ 250 mil millones. EDI juega un papel crucial en la minimización de costos para los proveedores de atención médica mediante la automatización de procesos, la reducción del papeleo, la mejora de la eficiencia, la reducción de los costos de transacción y la mejora de la precisión.
EDI automatiza varias tareas administrativas, como la entrada de datos y la gestión de reclamaciones, lo que ayuda a los proveedores a ahorrar tiempo y recursos. La eliminación de los procesos basados en papel reduce los costos y reduce la probabilidad de errores. Con una mayor precisión de los datos, EDI ayuda a reducir los rechazos de reclamaciones y los gastos administrativos asociados.
Además, la estandarización y automatización de las transacciones contribuye a reducir los costos de transacción. según el Índice del Consejo para la Atención Médica de Calidad Asequible (CAQH), las transacciones médicas con EDI cuestan 7.34 veces menos que las transacciones manuales en 2022, con un costo de $0.67 por transacción en lugar de $4.92 por transacción manual.
Garantizar la interoperabilidad para obtener mejores resultados para los pacientes
Los pacientes en un sistema de salud diverso a menudo reciben atención de múltiples proveedores y organizaciones. Sin un sólido intercambio de información, es posible que no todos los profesionales de la salud involucrados puedan acceder fácilmente a la historia clínica importante, los resultados de las pruebas y los planes de tratamiento. La falta de información completa puede conducir a diagnósticos retrasados, tratamientos inapropiados y seguridad del paciente comprometida.
“Casi el 70% de las empresas de salud digital informaron haber encontrado datos de pacientes incompletos o insuficientes al obtenerlos de proveedores externos” – Statista
EDI garantiza el intercambio seguro de datos de pacientes, registros de salud, resultados de laboratorio y otra información clínica entre los miembros del equipo de atención. Del mismo modo, EDI promueve la interoperabilidad y la estandarización, asegurando el flujo fluido de información crítica del paciente en diferentes entornos de atención médica y entre varios miembros del equipo de atención.
El intercambio de información simplificado mejora la coordinación de la atención y permite el diagnóstico basado en evidencia. Como resultado, los proveedores de atención médica superan las barreras tradicionales para compartir información, como datos faltantes, sistemas incompatibles, formatos dispares y silos de datos. Con acceso a datos completos y perspectivas integrales de los pacientes, pueden brindar una atención más personalizada y efectiva.
Por ejemplo, los EDI de atención médica permiten a los usuarios intercambiar documentos clínicos, como documentos de continuidad de la atención (CCD). Asimismo, EDI 275 permite a los proveedores intercambiar información adicional del paciente, como resúmenes de alta, certificados de necesidad médica e informes operativos.
Este intercambio permite que otros proveedores accedan a los historiales médicos de los pacientes ya la información clínica relevante. Ya no tienen que depender de procesos manuales, como enviar por fax o enviar documentos en papel, que pueden consumir mucho tiempo y ser propensos a errores. En última instancia, EDI agiliza procesos como la adjudicación de reclamos, la evaluación previa a la admisión, las solicitudes de autorización u otras revisiones de servicios de atención médica.
Al ayudar a los proveedores a intercambiar información de los pacientes sin problemas, EDI promueve la coordinación de la atención, lo que permite una visión integral de los datos de los pacientes y facilita la toma de decisiones informada. Los proveedores de atención médica pueden brindar una atención más personalizada y efectiva con una mejor interoperabilidad, lo que mejora los resultados de los pacientes.
El impacto de las transacciones EDI de atención médica en los nuevos modelos de prestación de atención médica
El sistema de atención médica de EE. UU. está experimentando una profunda transformación, impulsada por la necesidad de una atención más eficiente, centrada en el paciente y basada en valores. Healthcare EDI está sustentando nuevos modelos de prestación de atención médica al permitir la colaboración y el intercambio de información y mejorar la coordinación de la atención.
Organización responsable del cuidado (ACO)
El modelo de Organización de atención responsable (ACO) se centra en mejorar la coordinación de la atención, mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos de atención médica a través de una red de proveedores colaboradores.
Por ejemplo, cuando un paciente requiere una derivación a un especialista, el médico de atención primaria puede utilizar conjuntos de transacciones EDI de atención médica como Revisión de servicios de atención médica (EDI 278) para transmitir electrónicamente información relevante del paciente al especialista. Estos conjuntos de transacciones garantizan la transferencia de información completa, lo que permite una atención personalizada y mejores resultados.
EDI también juega un papel crucial en la coordinación de la atención dentro del modelo ACO. Los conjuntos de transacciones como el reclamo de atención médica (837) y la consulta de elegibilidad (270) facilitan el intercambio de información sobre reclamos y la verificación de elegibilidad. Los proveedores pueden enviar y procesar reclamaciones electrónicamente, lo que reduce las cargas administrativas y mejora la eficiencia en toda la ACO.
Además, EDI apoya la gestión de la salud de la población dentro de la ACO. Los conjuntos de transacciones como el reclamo de atención médica (837) y la evaluación de riesgos para la salud (HRA) permiten el intercambio seguro de datos de población, incluida la información demográfica y los registros de enfermedades.
Este enfoque basado en datos permite a los proveedores identificar poblaciones en riesgo, implementar medidas preventivas y manejar de manera proactiva las condiciones crónicas. Al aprovechar los conjuntos de transacciones EDI en la gestión de la salud de la población, los proveedores pueden garantizar mejores resultados y costos reducidos.
Hogar médico centrado en el paciente (PCMH)
El modelo de hogar médico centrado en el paciente (PCMH) enfatiza la atención integral, coordinada y centrada en el paciente a través de un enfoque basado en el equipo. Se enfoca en mejorar la experiencia del paciente, mejorar la calidad y los resultados de la atención y reducir los costos de atención médica.
"Los PCMH producen ahorros de costos más efectivos en pacientes de mayor riesgo". –Iniciativa de atención crónica de Pensilvania
Por ejemplo, al utilizar conjuntos de transacciones EDI de atención médica como la Autorización de referencia (278I), los proveedores de atención médica dentro del PCMH pueden compartir información crítica de manera eficiente. Considere un escenario en el que un paciente con enfermedades crónicas visita a su proveedor de atención primaria.
El proveedor debe consultar con un especialista y derivar al paciente para una evaluación adicional. Usando EDI, el proveedor de atención primaria envía electrónicamente la información de referencia, incluidos el historial médico, los medicamentos y el motivo de la referencia, al especialista. Esto asegura que el especialista tenga el contexto necesario para la atención especializada.
Luego, el especialista puede usar EDI para enviar el informe de consulta y las recomendaciones al proveedor de atención primaria, integrando sin problemas la información en el registro de salud electrónico del paciente. Esto permite que el proveedor de atención primaria revise y coordine los siguientes pasos en el plan de atención del paciente.
Hospitales de Especialidades y Unidades de Atención Poblacional Específica
Los hospitales especializados y las unidades de atención para poblaciones específicas son centros de atención médica especializados que brindan servicios personalizados para mejorar los resultados y las experiencias de los pacientes para condiciones médicas o poblaciones específicas.
Sin embargo, la implementación de este modelo plantea desafíos en la coordinación con los proveedores de atención primaria y la asignación efectiva de recursos. EDI aborda estos desafíos al permitir el intercambio continuo de información de pacientes, informes de diagnóstico y planes de tratamiento.
Además, el EDI sanitario permite la comunicación y colaboración continua entre hospitales especializados y proveedores remitentes. Los conjuntos de transacciones como la Solicitud de estado de reclamo de atención médica (276/277) facilitan el intercambio electrónico de actualizaciones sobre el progreso del paciente, los resultados de las pruebas y los ajustes del tratamiento. La coordinación y comunicación habilitadas por EDI conducen en última instancia a mejores resultados para los pacientes en hospitales especializados y unidades de atención para poblaciones específicas.
Casos de uso de EDI en el sector sanitario
EDI agiliza varios procesos clave en el cuidado de la salud de EE. UU. Exploremos la lista de transacciones EDI de atención médica para ver cómo benefician por igual a los pagadores y proveedores de atención médica:
| Transacción EDI de atención médica | Destinador | Receptor | Descripción |
| EDI 270 | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Pagador de seguro médico | Solicita información sobre la elegibilidad de un paciente y los beneficios de un pagador de seguro médico. |
| EDI 271 | Pagador de seguro médico | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Responde a la consulta de elegibilidad (EDI 270) con información detallada sobre la elegibilidad de un paciente y los beneficios del pagador del seguro médico. |
| EDI 275 | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Pagador de seguro médico | Envía información demográfica y administrativa del paciente, como actualizaciones o correcciones, desde el proveedor al pagador del seguro médico. |
| EDI 276 | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Pagador de seguro médico | Solicita el estado de un reclamo presentado al pagador del seguro médico. |
| EDI 277 | Pagador de seguro médico | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Responde a la solicitud de estado del reclamo (EDI 276) con información detallada sobre el estado de un reclamo presentado por el pagador del seguro médico. |
| EDI 278 | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Pagador de seguro médico | Solicita autorización previa para servicios o procedimientos de atención médica específicos del pagador del seguro médico. |
| EDI 820 | Pagador o empleador | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Envía pagos de primas y avisos de remesas asociados desde el pagador o empleador al proveedor de atención médica o al servicio de facturación. |
| EDI 824 | Receptor de la transacción original | Remitente de la transacción original | Proporciona reconocimiento y notificación del estado de una solicitud o transacción, confirmando la recepción, aceptación, rechazo o estado pendiente de la transacción original. |
| EDI 834 | Empleador, administrador de beneficios o plan de salud | Pagador de seguro médico | Comunica información de inscripción y mantenimiento, como agregar o cancelar cobertura, del empleador, administrador de beneficios o plan de salud al pagador del seguro médico. |
| EDI 835 | Pagador de seguro médico | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Envía avisos de pago y detalles de pago del pagador del seguro médico al proveedor de atención médica o al servicio de facturación por los servicios prestados. |
| EDI 837-P | Proveedor de atención médica o servicio de facturación | Pagador de seguro médico | Presenta reclamos de atención médica profesional por servicios brindados por proveedores de atención médica, como médicos, terapeutas y otros servicios profesionales. |
| EDI 837-D | Proveedor de atención dental o servicio de facturación. | Pagador de seguro dental | Presenta reclamos de atención de salud dental por servicios brindados por proveedores de atención dental. |
| EDI 837-I | Proveedor de atención médica institucional o servicio de facturación (p. ej., hospitales, hogares de ancianos) | Pagador de seguro médico | Presenta reclamos de atención médica institucional por servicios brindados por hospitales, hogares de ancianos y otras instalaciones institucionales. |
| EDI 837-COB | Proveedor de atención médica o servicio de facturación, o asegurador primario | Pagador de seguro secundario | Presenta reclamos de atención médica que involucran coordinación de beneficios, detallando los pagos realizados por el asegurador primario y solicitando pago adicional al asegurador secundario. Se utiliza para garantizar que los pagadores secundarios cubran los saldos restantes no pagados por las aseguradoras primarias. |
| Transacción de reclamo de farmacia minorista EDI (NCPDP) | Administrador de beneficios de farmacia o farmacia (PBM) | Pagador de seguro médico | Presenta reclamaciones de farmacias minoristas por medicamentos recetados a los pagadores de seguros médicos. Se utiliza para procesar y recibir pagos de medicamentos recetados. |
| EDI 997 | Receptor de la transacción original | Remitente de la transacción original | Proporciona reconocimiento funcional que indica la recepción y validación básica de una transacción EDI, confirmando si la transacción original fue recibida y aceptada o rechazada. |
| EDI 999 | Receptor de la transacción original | Remitente de la transacción original | Proporciona reconocimiento de implementación con resultados de validación detallados para la transacción original, especificando errores, advertencias o aceptaciones relacionadas con la transacción recibida. |
| TA1 | Receptor del intercambio (archivo EDI) | Remitente del intercambio (archivo EDI) | Proporciona reconocimiento del intercambio. |
Transacciones EDI de atención médica: el medio perfecto para un intercambio de datos confiable y seguro
Las transacciones EDI de atención médica son una forma segura y eficiente de intercambiar datos entre instituciones de atención médica, aseguradoras y pacientes utilizando estándares y formatos establecidos. Estas soluciones ayudan a las organizaciones de atención médica a reducir las demoras y mejorar la calidad y la coordinación de la atención. Con una solución EDI confiable, las organizaciones de atención médica pueden manejar reclamos, elegibilidad, estado y administración de pagos optimizados mientras cumplen con los estándares de HIPAA.
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Autores:
fasih khan
