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27 de junio de 2024: 11 a. m. PT / 1 p. m. CT / 2 p. m. ET

Antecedentes

Chorus Community Health Plans (CCHP), anteriormente conocido como Children's Community Health Plan, es una organización de mantenimiento de la salud (HMO) sin fines de lucro, afiliada a Children's Wisconsin. CCHP coordina los servicios de atención médica para más de 140,000 adultos y niños en 28 condados a través del Departamento de Servicios de Salud del estado de Wisconsin, Medicaid y planes comerciales. CCHP también administra el Programa de Hogares Médicos de Cuidado de Crianza de Wisconsin (Care4Kids), que también es un programa de Medicaid.

Caso de uso

CCHP recibe datos de reclamos e inscripción de sus administradores externos (TPA). El estado exige que las HMO proporcionen informes de reclamos y utilización de servicios de atención médica para determinar su puntaje del Conjunto de información y datos de eficacia de la atención médica (HEDIS). Esta puntuación se utiliza para evaluar el desempeño de una HMO y desempeña un papel fundamental a la hora de conservar el estatus de certificación de Medicaid en el estado de Wisconsin.

Los proveedores envían reclamos directamente a los TPA y sus registros se envían a CCHP en un formato EDI, llamado Encuentros, cada dos semanas. El equipo de soluciones e informes de datos revisa minuciosamente Encounters y realiza varias comprobaciones de calidad de los datos para garantizar que se envíe información precisa al departamento de estado. El estado exige que las HMO tengan una tasa mínima de aceptación y aprobación de envío de datos EDI de Medicaid estatal del 95 % para evitar sanciones financieras.

"Literalmente necesitaría ingresar, copiar el archivo de datos en Excel y usar una serie de funciones de Excel para encontrar y corregir manualmente los errores en cada archivo".

- Amanda Moede, analista de datos de planes de salud

Durante muchos años, CCHP luchó por alcanzar la tasa de presentación y aprobación de datos de Encuentros del 95 % para los reembolsos de Medicaid estatal debido a errores e inconsistencias en los Encuentros de proveedores y TPA. Inicialmente, CCHP utilizó un proveedor externo para preparar sus transacciones EDI. Sin embargo, el proceso resultó ineficaz ya que el equipo de reporte de datos tuvo que intervenir solicitando archivos de corrección para todos los Encuentros que fueron negados por el estado. CCHP tendría que revisar manualmente cada archivo, línea por línea, para realizar correcciones EDI para garantizar que las transacciones reportadas fueran aceptadas y registradas por el estado.

Participar Astera EDIConnect

CCHP decidió buscar una solución EDI sólida que pudiera automatizar el proceso por completo. Después de evaluar varios productos en el mercado, CCHP eligió Astera EDIConnect para el trabajo debido a su funcionalidad superior, curva de aprendizaje rápida, entorno de desarrollo intuitivo y fácil de usar y capacidades de automatización de procesos.

Astera EDIConnect es una solución EDI de nivel empresarial que permite a las empresas realizar un intercambio de información B2B sin fricciones a través de sus sólidas funcionalidades de analizador, validador y creador de transacciones de EDI.

CCHP ha creado un sistema de corrección EDI de extremo a extremo. Los analistas de datos sólo tienen que copiar y pegar archivos EDI en el EDIConnect carpeta del servidor y la herramienta hará el resto. Ejecuta flujos de datos para limpiar y preparar los datos, verificar las correcciones y enviar los archivos al departamento de estado.

Dado que el proceso ahora implica poca o ninguna intervención por parte del equipo de generación de informes de datos, ahorra aproximadamente cinco semanas de esfuerzos de codificación y revisión manual, lo que se traduce en aproximadamente $26,000 XNUMX al año.

Anteriormente, debido a errores recurrentes en los Encuentros, CCHP apenas había cumplido con los criterios del 95 por ciento de presentación de datos de Encuentros y la tasa de aprobación para los reembolsos estatales de Medicaid. Con EDIConnect Al mantener automáticamente la calidad de los datos, la HMO sin fines de lucro ha alcanzado continuamente tasas de aprobación de EDI del 97 al 98 %. CCHP ha solidificado su estatus de proveedor certificado de Medicaid, lo que en última instancia genera más ingresos del estado.

Mi Perfil

Chorus Community Health Plans (CCHP) es una organización de mantenimiento de la salud sin fines de lucro afiliada a Children's Wisconsin. Atiende a 140,000 adultos y niños en 28 condados.

Industria

Sin fines de lucro / Atención médica

Caso de uso

El formato EDI que recibió CCHP fueron registros en un formato llamado Encuentros. Estos encuentros a menudo tenían errores que los equipos de TI tenían que corregir manualmente. En general, la tasa de error de CCHP era tan alta que a menudo sus archivos no eran aprobados por el estado.

Producto

Astera EDI Connect

Resultado

CCHP alcanzó un índice de aprobación del 98 % con el estado después de implementar EDI Connect en su proceso. Su tasa de error disminuyó significativamente. Cualquier cambio que necesiten realizar les llevará sólo cinco minutos, mientras que antes podían tardar hasta tres horas.

Aprenda más sobre EDIConnect.

Para CCHP, el valor real de agregar EDIConnect a su pila de tecnología proviene del enorme aumento en la retención anual de fondos de los Encuentros aceptados, que se atribuye directamente a la mejora de la precisión de los datos EDI. Ahora el estado está reembolsando dólar por dólar las reclamaciones relacionadas con el programa Care4Kids, lo que permite a CCHP retener más de $100,000 en reembolsos.

En general, CCHP ha descubierto que el producto es completo, ya que cumple todos los requisitos, desde proporcionar precisión de datos estelar y capacidades de validación hasta automatizar el proceso de extremo a extremo, eliminando por completo del proceso los dolores de cabeza de la calidad de los datos manuales. En el futuro, CCHP espera utilizar el Astera herramienta para más archivos EDI como el 834 y el 278.

"Además de las horas y semanas que le ha ahorrado al equipo de informes de datos, en realidad ha aumentado nuestros ingresos en más de $100,000 debido a la mayor precisión de los datos enviados al estado".

- Amanda Moede, analista de datos de planes de salud

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