
Archivo EDI 278: Conjunto de transacciones de información de revisión de servicios de atención médica
¿Qué es una información de revisión de servicios de atención médica EDI 278?
Una información de revisión de servicios de atención médica EDI 278 es un conjunto de transacciones que se utiliza en la industria de la salud para permitir el intercambio de información sobre, como su nombre indica, la revisión y respuesta de los servicios de atención médica. Permite que diferentes entidades de atención médica, como hospitales, compañías de seguros y otros proveedores de atención médica, se comuniquen y compartan información electrónicamente. Por ejemplo, si un médico quiere realizar un procedimiento específico, puede enviar un EDI 278 a una compañía de seguros para su aprobación.
¿Cuáles son los componentes esenciales de EDI 278?
El documento sigue el estándar X12, un conjunto de reglas que rigen cómo se formatean los datos. Este estándar garantiza que todas las partes comprendan los datos de la misma manera. Los componentes clave de EDI 278 incluyen:
- Encabezado y avance de control de intercambio (ISA/IEA): identifica el remitente/receptor y controla el intercambio de datos.
- Encabezado y avance del grupo funcional (GS/GE): agrupa conjuntos de transacciones relacionadas.
- Encabezado y avance del conjunto de transacciones (ST/SE): marca el inicio y el final del conjunto de transacciones.
- Inicio de Transacción Jerárquica (BHT): Identifica el propósito y números de referencia.
- Niveles Jerárquicos (HL): Define la estructura de información dentro de la transacción.
- Nivel de evento del paciente (PAT): contiene información específica del paciente.
- Información de revisión del servicio (UM): incluye detalles sobre el servicio de atención médica que se está revisando.
- Información del proveedor (NM1, REF): Contiene detalles sobre el proveedor de atención médica.
- Información de solicitud/respuesta (DTP, AAA): especifica fechas relevantes y el estado de la solicitud.
- Información de gestión de utilización (HI, HSD): proporciona códigos de diagnóstico y detalles de entrega.
- Información de contacto (PER): enumera la información de contacto de las personas involucradas.
- Otra información de respaldo (MSG, K3): permite contexto o información adicional.
EDI X12 278 Muestra de información de revisión de servicios de atención médica
El siguiente archivo de muestra demuestra los diferentes elementos y segmentos de datos que se encuentran dentro de un documento de transacción EDI 278:
ST * 278 * 0032 * 005010X217 ~
BHT*0007*13*0001*20100101*000000~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * X3 * 2 * BLUE CROSS BLUE SHIELD NC ***** 46 * 560894904 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~
N3 * 200 GETWELL AVENUE ~
N4 * JEFFERSON * NC * 28640 ~
POR * IC ** TE * 9194567890 ~
HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~
NM1 * IL * 1 * RUBBLE * BARNEY **** MI * YPPW1234567890 ~
DMG * D8 * 19460401 * M ~
HL * 4 * 3 * 23 * 1 ~
NM1 * QC * 1 * RUBBLE * BARNEY ~
DMG * D8 * 19460401 * M ~
HL * 5 * 4 * EV * 1 ~
UM * AR * I * 4 * 2: B *** 2 * 3 * M ~
DTP * 435 * D8 * 20100101 ~
DTP * 096 * D8 * 20100101 ~
Hola*BBF~
HSD * DY * 4 ~
CL1 * 3 * 1 ~
NM1 * FA * 2 * HOSPITAL UNIVERSITARIO DE FLINTSTONE ***** XX * 1001234567 ~
N3 * THELMA LANE ~
N4 * DURHAM * NC * 27705 ~
HL * 6 * 5 * SS * 0 ~
TRN*1*TS32-2*90004N7891~
DTP * 472 * RD8 * 20100101-20100101 ~
SV2**HC~
NM1 * 1T * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~
SE * 31 * 0032 ~
Cómo usar EDI 278
Para utilizar un conjunto de transacciones EDI 278, los proveedores y pagadores de atención médica deben seguir un proceso estructurado para garantizar una revisión eficiente del servicio y una comunicación de autorización.
- Primero, el proveedor de atención médica genera la transacción EDI 278, que incluye detalles como información del paciente, el servicio de atención médica solicitado y datos médicos relevantes. Esta transacción está formateada según el estándar X12, lo que garantiza que todas las partes interpreten los datos de forma coherente.
- El documento EDI 278 comienza con encabezados que identifican al remitente, al destinatario y al propósito de la transacción. Incluye niveles jerárquicos que organizan la información de pacientes, proveedores y solicitudes de servicios. Luego, el proveedor de atención médica transmite este documento electrónico de forma segura al pagador, a menudo una compañía de seguros.
- Al recibir el EDI 278, el pagador procesa la solicitud validando la información y decidiendo sobre la autorización del servicio. El pagador responde dentro del mismo conjunto de transacciones, indicando aprobación, denegación o estado pendiente, y puede incluir detalles adicionales o solicitudes de más información. A lo largo de este proceso, se utilizan redes seguras para mantener la confidencialidad del paciente y la integridad de los datos.
Ejemplo de caso de uso
Supongamos que a un paciente se le diagnostica una enfermedad crónica y su médico de atención primaria lo deriva a un especialista para un tratamiento específico. Sabiendo que el tratamiento requiere autorización previa de la compañía de seguro médico del paciente, el especialista inicia una transacción EDI 278 para solicitar la aprobación. Esta transacción incluye:
- Información del encabezado: Identifica el remitente (especialista), el destinatario (compañía de seguros) y el tipo de transacción (solicitud de autorización).
- Niveles Jerárquicos: Organiza la información de forma jerárquica, detallando los datos demográficos del paciente, el diagnóstico (utilizando códigos ICD-10) y los detalles del tratamiento recomendado.
- Fechas y tiempos: Especifica la fecha del servicio, la fecha prevista del procedimiento y los plazos para la toma de decisiones.
La transacción EDI 278 se transmite de forma segura a través de una red compatible con HIPAA, lo que garantiza la confidencialidad del paciente y la integridad de los datos. El sistema de la compañía de seguros recibe la transacción electrónicamente. Al recibirlo, el sistema de la compañía de seguros procesa el EDI 278:
- Validación: Verifica que la transacción esté completa, sea precisa y cumpla con las políticas y pautas médicas.
- Criterios de revisión: Evalúa la necesidad médica del tratamiento solicitado con base en criterios establecidos, como guías clínicas, planes de beneficios y reglas de autorización previa.
- Toma de decisiones: Utilizando algoritmos automatizados o revisión manual por parte de profesionales médicos, el sistema de seguros determina si aprueba, rechaza o suspende la solicitud de autorización.
La compañía de seguros genera una respuesta de transacción EDI 278. Especifica el estado de la autorización (aprobada, denegada o pendiente de información adicional). También justifica la decisión, haciendo referencia a directrices políticas o criterios médicos relevantes. Cuando se necesiten más detalles, la respuesta puede incluir consultas específicas o solicitudes de documentación complementaria.
La compañía de seguros transmite de forma segura la respuesta EDI 278 al consultorio del especialista. Esta comunicación de circuito cerrado garantiza que todas las partes sean informadas rápidamente de la decisión de autorización. Dependiendo del resultado de la autorización:
- Aprobado: El especialista procede a programar el tratamiento, confiando en que el seguro del paciente lo cubre.
- Denegado: El especialista puede apelar la decisión o explorar opciones de tratamiento alternativas con el paciente.
- Pendiente: El especialista proporciona información adicional o aclaraciones solicitadas por la compañía aseguradora para facilitar una decisión final.
Beneficios de EDI 278
- Autorización previa simplificada: Automatiza el proceso de solicitud y aprobación de servicios de salud, reduciendo significativamente la carga de trabajo administrativo y agilizando la toma de decisiones.
- Comunicación y precisión mejoradas: Mejora la comunicación entre los proveedores de atención médica y las aseguradoras a través del intercambio de datos estandarizado, asegurando que toda la información necesaria se transmita con precisión.
- Actualizaciones de estado en tiempo real: Proporciona actualizaciones oportunas sobre solicitudes de autorización, lo que permite a los proveedores de atención médica recibir comentarios inmediatos y reducir la necesidad de llamadas de seguimiento.
- Toma de decisiones mejorada: Proporciona información detallada y estructurada, lo que permite a las aseguradoras tomar decisiones informadas rápidamente, lo que ayuda a mantener la continuidad de la atención al paciente.
- Intercambio de datos seguro y compatible: Garantiza la transmisión segura de información sensible del paciente, cumpliendo con los estándares HIPAA, protegiendo así la confidencialidad del paciente y garantizando el cumplimiento normativo.
Conclusión
El intercambio eficiente de datos de atención médica es esencial para lograr operaciones fluidas y cumplir con los estándares de la industria. La transacción EDI 278 es fundamental para gestionar las solicitudes de autorización previa y las respuestas entre proveedores de atención médica y pagadores.
Para garantizar transacciones EDI 278 fluidas, las organizaciones necesitan herramientas para analizar, validar, mapear y automatizar datos. Astera EDIConnect es una solución EDI confiable diseñada específicamente para automatizar y simplificar el envío y la recepción de archivos EDI 278. Cuenta con un analizador, validador y generador de transacciones integrados y agiliza todo el proceso EDI.
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