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EDI 835 Health Care Reclamo Pago / Asesoramiento

6 julio,2023

¿Qué es un EDI 835?

Uso de las organizaciones Intercambio Electrónico de Datos (IED) para comunicarse electrónicamente con sus organizaciones asociadas. EDI 835, también conocido como Pago/Asesoramiento de reclamos de atención médica, es un formato de archivo electrónico que se utiliza para transmitir información de pago de reclamos de atención médica. Este se utiliza el conjunto de transacciones para realizar pagos a los proveedores de atención médica y proporcionar explicaciones de beneficios (EOB). Un documento EDI 835 está organizado en elementos de datos y segmentos. que incluyen información, como wse pagaron los cargos, forma de pago y monto deducibleUnt.

Este intercambio electrónico de datos ocurre entre organizaciones de atención médica, compañías de seguros y cámaras de compensación. El hecho de que estandarice el intercambio de detalles de pago garantiza una comunicación fluida y una necesidad significativamente menor de procesamiento manual.

¿Qué componentes tiene un archivo EDI 835?

Un archivo EDI 835 consta de varios segmentos, cada uno con un propósito específico. Estos son los componentes clave que encontrará en un archivo X12 EDI 835:

  1. Segmento de encabezado: Contiene información general sobre el archivo, como los identificadores del remitente y el destinatario, el tipo de transacción y la fecha de creación.
  2. Ajuste de nivel de proveedor: Proporciona detalles sobre cualquier ajuste realizado a nivel de proveedor, como descuentos o reembolsos contractualmente obligados.
  3. Ajuste del nivel del paciente: Especifica los ajustes realizados a nivel del paciente, como copagos o deducibles.
  4. Información de la línea de servicio: Contiene información detallada sobre cada servicio prestado, incluidas fechas, cargos y montos de pago.
  5. Ajustes del nivel de reclamación: Describe cualquier ajuste realizado a nivel de reclamación, como sanciones o rechazos.
  6. Segmento Resumen: Resume los detalles financieros de todo el aviso de pago, incluidos los montos totales de pago y los números de cheque.
  7. Segmento de pie de página: Concluye el archivo EDI 835, a menudo con totales de control e información administrativa adicional.

Ejemplo EDI 835

Para comprender mejor EDI 835, consideremos un ejemplo. Supongamos que un proveedor de atención médica presenta un reclamo de pago a una compañía de seguros. La compañía de seguros procesa el reclamo y genera un archivo EDI 835 para comunicar los detalles del pago al proveedor de atención médica. Este archivo EDI contendría información como el nombre del paciente, las fechas de los servicios, los cargos facturados y las cantidades permitidas.

Al recibir el archivo EDI 835, el sistema del proveedor de atención médica procesa el archivo, extrayendo e interpretando la información relevante. Así es como se ve un archivo EDI 835:

Archivo de muestra EDI 835

Nota: Este es solo un ejemplo de archivo EDI 835. No refleja el contenido o la estructura exactos de los mensajes EDI 835 del mundo real.

Para acusar recibo del archivo EDI 835, el proveedor de atención médica puede enviar un EDI 997 (reconocimiento funcional). EDI 997 es un reconocimiento estándar EDI que confirma la recepción del archivo EDI. Sin embargo, no significa que el socio comercial esté de acuerdo con el contenido del archivo EDI. Entonces, en este caso, solo informa a la compañía de seguros que el sistema del proveedor de atención médica recibió correctamente el archivo sin errores de transmisión.

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¿Cuáles son los beneficios de EDI 835?

La implementación de EDI 835 ofrece numerosas ventajas para todas las partes involucradas en el procesamiento de reclamos de atención médica:

  • Automatización y Eficiencia: EDI 835 elimina la entrada manual de datos y reduce los procesos basados ​​en papel, lo que lleva a una conciliación de pagos más rápida y precisa.
  • Ahorro de costes: Al minimizar el papeleo, EDI 835 reduce significativamente los costos administrativos asociados con el procesamiento, envío y almacenamiento de reclamos.
  • Precisión mejorada: El formato estandarizado de EDI 835 reduce el riesgo de errores y discrepancias en la información de pago, asegurando una mayor precisión y reduciendo los retrasos en los pagos.
  • Reembolso más rápido: EDI 835 acelera el ciclo de pago, lo que permite a los proveedores de atención médica recibir pagos de manera más rápida y eficiente.
  • Visibilidad mejorada: Con información de pago detallada disponible en un formato estructurado, los proveedores pueden rastrear y conciliar fácilmente los pagos, mejorando la visibilidad financiera y la toma de decisiones.

¿Cómo puedo usar EDI 835?

El conjunto de transacciones EDI 835 es uno de los conjuntos de transacciones más utilizados en la industria de la salud. Información solicitada en un EDI 837 (reclamación de atención médica: profesional) la transacción se transmite utilizando el EDI 835. Para aprovechar los beneficios de EDI 835, necesita una solución EDI que admita el formato requerido. Esto generalmente implica adoptar una solución EDI o colaborar con un proveedor de servicios EDI confiable. Aquí hay una descripción general de los pasos involucrados:

  1. Configurar un sistema EDI: Elija un software EDI y un socio que ofrezca capacidades EDI, específicamente para manejar archivos EDI 835.
  2. Integración: Integre el sistema EDI con sus sistemas de información de atención médica existentes, como el software de facturación o gestión de consultas.
  3. Mapeo y Traducción: Asegúrese de que su sistema EDI pueda mapear y traducir con precisión los archivos EDI 835 a un formato compatible con sus sistemas internos.
  4. Validación y Procesamiento: Valide los archivos EDI 835 entrantes en busca de errores, procese los datos y aplíquelos a sus flujos de trabajo de conciliación de pagos.
  5. Informes y análisis: Aproveche los datos de los archivos EDI 835 para generar informes completos, obtener información y tomar decisiones comerciales informadas.

Cómo Astera EDIConnect ayuda

EDI ha revolucionado la forma en que se manejan los pagos de reclamos de atención médica, brindando eficiencia, precisión y ahorro de costos a la industria. Los proveedores de atención médica pueden optimizar el procesamiento de pagos y mejorar la visibilidad financiera al aprovechar una poderosa solución EDI.

Astera EDIConnect es una solución EDI robusta y flexible que simplifica su procesamiento EDI 835. Ofrece:

  • Analizador, validador y generador de transacciones EDI incorporados
  • Perfecta integración con sus sistemas existentes.
  • Mapeo y traducción automatizados de archivos EDI 835.
  • Robustas capacidades de validación y manejo de errores.
  • Cumplimiento de los estándares de la industria.

También es compatible con los estándares X12 y EDIFACT, lo que le permite intercambiar sin problemas varios conjuntos de transacciones, incluido EDI 835, con sus socios comerciales.

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