El automatizado, Sin código Pila de datos
Aprende cómo Astera Data Stack puede simplificar y agilizar la gestión de datos de su empresa.
Archivo EDI 837: Conjunto de transacciones de reclamos de atención médica
En 2023, el sector sanitario evitó más de 11.2 millones de dólares en costos mediante el uso de presentaciones electrónicas de reclamos (EDI 837) en lugar del procesamiento manual. El conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837 es fundamental en esta transformación, ya que permite a los proveedores de atención médica y los planes de seguros intercambiar información sobre reclamos de manera rápida, precisa y segura.
¿Qué es el conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837?
El conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837 es un formato estandarizado para enviar información de reclamos de atención médica de forma electrónica. Los proveedores de atención médica lo utilizan para enviar reclamaciones a los pagadores, como empresas de seguros y agencias gubernamentales. Este conjunto de transacciones garantiza que todos los detalles necesarios sobre la atención al paciente, los procedimientos realizados y los costos asociados se comuniquen mediante un procesamiento de reclamos preciso y oportuno.
Subgrupos EDI 837
El archivo EDI 837 incluye varios tipos de reclamos, incluidos profesionales, institucionales y dentales, lo que lo convierte en una herramienta versátil en el proceso de facturación de atención médica.
1. EDI 837P para profesionales
El conjunto de transacciones (Profesional) o 837X222A1 es utilizado por profesionales de la salud, como médicos, terapeutas y otros profesionales individuales, para presentar reclamaciones por los servicios prestados. Esto incluye servicios para pacientes ambulatorios, visitas al médico y otros servicios profesionales de atención médica. El formato 837P garantiza que la información detallada sobre el paciente, los servicios prestados y los cargos se comuniquen con precisión al pagador.
2. EDI 837I para Instituciones
El conjunto de transacciones EDI 837I (institucional) o 837X223A3 Es utilizado por instituciones de atención médica, como hospitales y centros de enfermería, para presentar reclamaciones de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Este formato captura información completa sobre la estadía del paciente, los tratamientos recibidos y los costos asociados, lo que permite un procesamiento y reembolso eficiente por parte de los pagadores.
3. EDI 837D para consultorios dentales
El conjunto de transacciones EDI 837D (Dental) o 837X224A3 está diseñado para que los consultorios dentales presenten reclamos por servicios dentales. Incluye información detallada sobre procedimientos dentales, detalles del paciente e información de facturación. El formato 837D garantiza que los pagadores procesen las reclamaciones dentales de forma precisa y eficiente.
Beneficios de utilizar el conjunto de transacciones EDI 837
La implementación del conjunto de transacciones EDI 837 ofrece cuatro beneficios principales para los proveedores y pagadores de atención médica:
- Eficiencia y rapidez: EDI 837 permite una presentación y procesamiento de reclamaciones más rápido, lo que reduce los retrasos administrativos y acelera los reembolsos. En promedio, los proveedores médicos ahorran alrededor de 5 minutos por transacción, mientras que los proveedores dentales ahorran alrededor de 4 minutos por transacción, permitiendo más tiempo para centrarse en la atención al paciente.
- Exactitud: El formato estandarizado del conjunto de transacciones EDI 837 minimiza los errores y discrepancias en la información de los reclamos, lo que genera menos rechazos y denegaciones de reclamos. Esta precisión garantiza que los proveedores de atención médica reciban pagos correctos y oportunos.
- Ahorro en costos: Al eliminar la necesidad de reclamaciones en papel, EDI 837 reduce los costos de impresión, envío por correo y manipulación. La adopción de EDI 837 puede generar ahorros sustanciales de costos, y los sectores médico y dental combinados ahorrarán aproximadamente 2.4 millones de dólares anualmente. Específicamente, la industria médica puede ahorrar $2.1 mil millones, mientras que la industria dental puede ahorrar $286 millones.
- Cumplimiento normativo: Este cumplimiento ayuda a evitar posibles problemas y sanciones legales, proporcionando un método seguro y confiable para procesar reclamos.
Muestra de formato de archivo EDI X12 837
El formato de archivo EDI X12 837 contiene varios segmentos, cada uno de los cuales contiene información específica sobre el reclamo de atención médica. Aquí hay un ejemplo simplificado de un archivo EDI 837:
Este ejemplo demuestra la estructura de un archivo EDI 837, incluidos segmentos como el encabezado de control de intercambio (ISA), el encabezado del grupo funcional (GS), el encabezado del conjunto de transacciones (ST) y varios segmentos de datos que detallan la información del proveedor, el paciente y la reclamación. . La siguiente tabla explica los segmentos clave:
| Segmento | Descripción | Ejemplo | Significado |
| ES UN | Encabezado de control de intercambio | ISA*00* *00* *ZZ*ID DEL REMITENTE *ZZ*ID DEL RECEPTOR *210101*1253*^*00501*000000001*1*T*:~ | Marca el comienzo del intercambio y proporciona información del remitente y del destinatario, fecha, hora y números de control. |
| GS | Encabezado de grupo funcional | GS*HC*SUBMITTER ID*RECEIVER ID*20210101*1253*1*X*005010X222A1~ | Agrupa conjuntos de transacciones relacionadas y proporciona números, fechas y horas de control. |
| ST | Encabezado del conjunto de transacciones | ST*837*0001*005010X222A1~ | Indica el inicio de un conjunto de transacciones y asigna un número de control único. |
| BHT | Inicio de transacción jerárquica | BHT*0019*00*0123*20210101*1253*CH~ | Proporciona estructura jerárquica y tipo de transacción, junto con números y fechas de control. |
| NM1 | Nombre (remitente) | NM1*41*2*SUBMITTER NAME*****46*123456789~ | Identifica el nombre y el identificador del remitente. |
| Contacto de Comunicaciones Administrativas | PER*IC*DEPARTAMENTO EDI*TE*8005551234~ | Proporciona información de contacto del departamento de EDI del remitente. | |
| NM1 | Nombre (Receptor) | NM1*40*2*RECEIVER NAME*****46*987654321~ | Identifica el nombre y el identificador del receptor. |
| HL | Nivel Jerárquico (Proveedor de Facturación) | HL * 1 ** 20 * 1 ~ | Indica el nivel en la jerarquía. Aquí está el proveedor de facturación. |
| NM1 | Nombre (proveedor de facturación) | NM1*85*2*PROVEEDOR DE FACTURACIÓN*****XX*1234567893~ | Identifica el nombre y el identificador del proveedor de facturación. |
| N3 | Información de dirección (proveedor de facturación) | N3*123 DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR DE FACTURACIÓN~ | Proporciona la dirección del proveedor de facturación. |
| N4 | Ubicación geográfica (proveedor de facturación) | N4*CIUDAD DEL PROVEEDOR DE FACTURACIÓN*ST*ZIP~ | Proporciona la ciudad, el estado y el código postal del proveedor de facturación. |
| REF | Información de referencia (proveedor de facturación) | REF * EI * 123456789 ~ | Proporciona el número de identificación del empleador del proveedor de facturación. |
| NM1 | Nombre (Pagador) | NM1*PR*2*MEDICARE*****PI*12345~ | Identifica el nombre y el identificador del pagador. |
| CLM | Información de reclamo | CLM*123456*500***11:B:1*Y*A*Y*Y~ | Proporciona información detallada sobre el reclamo, incluido el ID del reclamo, el monto y el tipo de reclamo. |
| LX | Número de línea de servicio | LX * 1 ~ | Indica el número de línea de servicio dentro del reclamo. |
| SV1 | Servicio profesional | SV1*HC:99213*100*UN*1***1~ | Detalla la línea de pedido del servicio, incluido el código de procedimiento, el monto del cargo y las unidades. |
| DTP | Fecha o período de tiempo | DTP * 472 * D8 * 20210101 ~ | Proporciona información de fecha u hora relacionada con el servicio. |
| SE | Tráiler del conjunto de transacciones | SE * 24 * 0001 ~ | Indica el final del conjunto de transacciones y proporciona el recuento de segmentos incluidos. |
Flujo de trabajo para el intercambio de archivos EDI 837
El flujo de trabajo para intercambiar un archivo EDI 837 consta de siete pasos:
- Creación de reclamaciones: Los proveedores de atención médica utilizan el software de facturación o gestión de su práctica para generar información sobre reclamos.
- Conversión EDI: Los datos del reclamo se convierten al formato EDI 837 utilizando un traductor o software EDI.
- Transmisión: El archivo EDI 837 se transmite de forma segura al pagador mediante una EDI VAN (red de valor agregado) o una conexión EDI directa.
- Acknowledgment: El pagador acusa recibo del archivo de reclamación, a menudo utilizando los conjuntos de transacciones EDI 999 o 277CA.
- Tratamiento de agua: El pagador procesa el reclamo, verifica la información y adjudica el reclamo con base en las reglas de cobertura y póliza.
- Coordinación de Beneficios: Si el paciente tiene muchas pólizas de seguro, el proceso de coordinación de beneficios determina el orden en el que los pagadores son responsables de cubrir el reclamo.
- Respuesta: El pagador envía un conjunto de transacciones EDI 835 (Pago/Asesoramiento de reclamos de atención médica) al proveedor, detallando el pago y cualquier ajuste o denegación.
Automatización de transacciones EDI de atención médica con Astera
El conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837 es vital para los procesos de facturación y reembolso de la industria de la salud. Al utilizar los formatos EDI 837P, 837I y 837D, los proveedores de atención médica pueden garantizar la presentación precisa y eficiente de reclamos.
Astera EDIConnect ofrece una interfaz intuitiva diseñada para simplificar la creación, traducción y gestión de transacciones EDI 837. Con sólidas capacidades de mapeo de datos, la solución permite a las organizaciones mapear sin problemas los datos de reclamaciones de atención médica al formato EDI 837, lo que garantiza precisión y eficiencia durante todo el proceso. Astera EDIConnect admite la creación de mensajes EDI en los estándares ANSI X12, lo que garantiza el cumplimiento y la interoperabilidad entre los sistemas de atención médica.
Para organizaciones que buscan optimizar el procesamiento de reclamos de atención médica y mantener el cumplimiento de múltiples estándares EDI, Astera EDIConnect es la solución ideal. Cronograma una demostración personalizada experimentar de primera mano cómo Astera EDIConnect puede optimizar la gestión de sus reclamaciones de atención sanitaria.
Automatice sus flujos EDI 837 con Astera
Optimice el intercambio de archivos EDI 837 con nuestra solución de gestión EDI. Explore nuestra solución sin código compatible con HIPAA para realizar transacciones EDI sin problemas.
¡Aprende más aquí!
Autores:
abeeha jaffery
