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Archivo EDI 837: Conjunto de transacciones de reclamaciones de atención médica (especificaciones, beneficios, subgrupos, flujo de trabajo, formato de archivo)
28 de febrero de 2025.
En 2023, el sector sanitario evitó más de 11.2 millones de dólares en costos mediante el uso de presentaciones electrónicas de reclamos (EDI 837) en lugar del procesamiento manual. El conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837 es fundamental en esta transformación, ya que permite a los proveedores de atención médica y los planes de seguros intercambiar información sobre reclamos de manera rápida, precisa y segura.
¿Qué es el conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837?
El conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837 es un formato estandarizado para enviar información de reclamos de atención médica de forma electrónica. Los proveedores de atención médica lo utilizan para enviar reclamaciones a los pagadores, como empresas de seguros y agencias gubernamentales. Este conjunto de transacciones garantiza que todos los detalles necesarios sobre la atención al paciente, los procedimientos realizados y los costos asociados se comuniquen mediante un procesamiento de reclamos preciso y oportuno.
Subgrupos EDI 837
El archivo EDI 837 incluye varios tipos de reclamos, incluidos profesionales, institucionales y dentales, lo que lo convierte en una herramienta versátil en el proceso de facturación de atención médica.
1. EDI 837P para profesionales
El conjunto de transacciones (Profesional) o 837X222A1 es utilizado por profesionales de la salud, como médicos, terapeutas y otros profesionales individuales, para presentar reclamaciones por los servicios prestados. Esto incluye servicios para pacientes ambulatorios, visitas al médico y otros servicios profesionales de atención médica. El formato 837P garantiza que la información detallada sobre el paciente, los servicios prestados y los cargos se comuniquen con precisión al pagador.
2. EDI 837I para Instituciones
El conjunto de transacciones EDI 837I (institucional) o 837X223A3 Es utilizado por instituciones de atención médica, como hospitales y centros de enfermería, para presentar reclamaciones de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Este formato captura información completa sobre la estadía del paciente, los tratamientos recibidos y los costos asociados, lo que permite un procesamiento y reembolso eficiente por parte de los pagadores.
3. EDI 837D para consultorios dentales
El conjunto de transacciones EDI 837D (Dental) o 837X224A3 está diseñado para que los consultorios dentales presenten reclamos por servicios dentales. Incluye información detallada sobre procedimientos dentales, detalles del paciente e información de facturación. El formato 837D garantiza que los pagadores procesen las reclamaciones dentales de forma precisa y eficiente.
Beneficios de utilizar el conjunto de transacciones EDI 837
La implementación del conjunto de transacciones EDI 837 ofrece cuatro beneficios principales para los proveedores y pagadores de atención médica:
- Eficiencia y rapidez: EDI 837 permite una presentación y procesamiento de reclamaciones más rápido, lo que reduce los retrasos administrativos y acelera los reembolsos. En promedio, los proveedores médicos ahorran alrededor de 5 minutos por transacción, mientras que los proveedores dentales ahorran alrededor de 4 minutos por transacción, permitiendo más tiempo para centrarse en la atención al paciente.
- Exactitud: El formato estandarizado del conjunto de transacciones EDI 837 minimiza los errores y discrepancias en la información de los reclamos, lo que genera menos rechazos y denegaciones de reclamos. Esta precisión garantiza que los proveedores de atención médica reciban pagos correctos y oportunos.
- Ahorro en costos: Al eliminar la necesidad de reclamaciones en papel, EDI 837 reduce los costos de impresión, envío por correo y manipulación. La adopción de EDI 837 puede generar ahorros sustanciales de costos, y los sectores médico y dental combinados ahorrarán aproximadamente 2.4 millones de dólares anualmente. Específicamente, la industria médica puede ahorrar $2.1 mil millones, mientras que la industria dental puede ahorrar $286 millones.
- Compliance: Este cumplimiento ayuda a evitar posibles problemas y sanciones legales, proporcionando un método seguro y confiable para procesar reclamos.
Muestra de formato de archivo EDI X12 837
El formato de archivo EDI X12 837 contiene segmentos múltiples, cada uno que contiene Información específica sobre el reclamo de atención médica. Así es Un ejemplo simplificado de un archivo EDI 837:
Este ejemplo demuestra La estructura de un archivo EDI 837, incluidos segmentos como el encabezado de control de intercambio (ISA), el encabezado de grupo funcional (GS), el encabezado de conjunto de transacciones (ST) y varios segmentos de datos que detallan la información del proveedor, el paciente y la reclamación. La siguiente tabla explica los segmentos clave:
Segmento
Descripción
Ejemplo
Significado
ES UN
Encabezado de control de intercambio
ISA*00* *00* *ZZ*ID DEL REMITENTE *ZZ*ID DEL RECEPTOR *210101*1253*^*00501*000000001*1*T*:~
Marca el comienzo del intercambio y proporciona información del remitente y del destinatario, fecha, hora y números de control.
GS
Encabezado de grupo funcional
GS*HC*SUBMITTER ID*RECEIVER ID*20210101*1253*1*X*005010X222A1~
Agrupa conjuntos de transacciones relacionadas y proporciona números, fechas y horas de control.
ST
Encabezado del conjunto de transacciones
ST*837*0001*005010X222A1~
Indica el inicio de un conjunto de transacciones y asigna un número de control único.
BHT
Inicio de transacción jerárquica
BHT*0019*00*0123*20210101*1253*CH~
Proporciona estructura jerárquica y tipo de transacción, junto con números y fechas de control.
NM1
Nombre (remitente)
NM1*41*2*SUBMITTER NAME*****46*123456789~
Identifica el nombre y el identificador del remitente.
Contacto de Comunicaciones Administrativas
PER*IC*DEPARTAMENTO EDI*TE*8005551234~
Proporciona información de contacto del departamento de EDI del remitente.
NM1
Nombre (Receptor)
NM1*40*2*RECEIVER NAME*****46*987654321~
Identifica el nombre y el identificador del receptor.
HL
Nivel Jerárquico (Proveedor de Facturación)
HL * 1 ** 20 * 1 ~
Indica el nivel en la jerarquía. Aquí está el proveedor de facturación.
NM1
Nombre (proveedor de facturación)
NM1*85*2*PROVEEDOR DE FACTURACIÓN*****XX*1234567893~
Identifica el nombre y el identificador del proveedor de facturación.
N3
Información de dirección (proveedor de facturación)
N3*123 DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR DE FACTURACIÓN~
Proporciona la dirección del proveedor de facturación.
N4
Ubicación geográfica (proveedor de facturación)
N4*CIUDAD DEL PROVEEDOR DE FACTURACIÓN*ST*ZIP~
Proporciona la ciudad, el estado y el código postal del proveedor de facturación.
REF
Información de referencia (proveedor de facturación)
REF * EI * 123456789 ~
Proporciona el número de identificación del empleador del proveedor de facturación.
NM1
Nombre (Pagador)
NM1*PR*2*MEDICARE*****PI*12345~
Identifica el nombre y el identificador del pagador.
CLM
Información de reclamo
CLM*123456*500***11:B:1*Y*A*Y*Y~
Proporciona información detallada sobre el reclamo, incluido el ID del reclamo, el monto y el tipo de reclamo.
LX
Número de línea de servicio
LX * 1 ~
Indica el número de línea de servicio dentro del reclamo.
SV1
Servicio profesional
SV1*HC:99213*100*UN*1***1~
Detalla la línea de pedido del servicio, incluido el código de procedimiento, el monto del cargo y las unidades.
DTP
Fecha o período de tiempo
DTP * 472 * D8 * 20210101 ~
Proporciona información de fecha u hora relacionada con el servicio.
SE
Tráiler del conjunto de transacciones
SE * 24 * 0001 ~
Indica el final del conjunto de transacciones y proporciona el recuento de segmentos incluidos.
Flujo de trabajo para el intercambio de archivos EDI 837
El flujo de trabajo para intercambiar un archivo EDI 837 consta de siete pasos:
- Creación de reclamaciones: Los proveedores de atención médica utilizan el software de facturación o gestión de su práctica para generar información sobre reclamos.
- Conversión EDI: Los datos del reclamo se convierten al formato EDI 837 utilizando un traductor o software EDI.
- Transmisión: El archivo EDI 837 se transmite de forma segura al pagador mediante una EDI VAN (red de valor agregado) o una conexión EDI directa.
- Acknowledgment:: El pagador acusa recibo del archivo de reclamación, a menudo utilizando los conjuntos de transacciones EDI 999 o 277CA.
- Tratamiento de agua: El pagador procesa el reclamo, verifica la información y adjudica el reclamo con base en las reglas de cobertura y póliza.
- Coordinación de Beneficios: Si el paciente tiene muchas pólizas de seguro, el proceso de coordinación de beneficios determina el orden en el que los pagadores son responsables de cubrir el reclamo.
- Respuesta: El pagador envía un conjunto de transacciones EDI 835 (Pago/Asesoramiento de reclamos de atención médica) al proveedor, detallando el pago y cualquier ajuste o denegación.
Dónde encaja el 837 en el flujo de secuencia EDI (EDI 834 – EDI 837 – EDI 835))
Paso 1: Inscripción y Elegibilidad (EDI 834)
Escenario: Un centro de atención médica inscribe a una nueva paciente, Jane Smith, en un plan de salud.
Ejemplo: Jane Smith, una empleada recién contratada, selecciona un plan de seguro médico a través de su empleador. El empleador transmite una transacción EDI 834 a XYZ Health Insurance, que procesa la inscripción y la confirma al empleador.
Paso 2: Envío de reclamación (EDI 837)
Escenario: Jane Smith visita a un proveedor de atención médica para un chequeo de rutina.
Ejemplo: El proveedor envía una transacción EDI 837 a XYZ Health Insurance, enumerando servicios como exámenes de bienestar, detección de presión arterial y análisis de laboratorio de rutina.
Paso 3: Aviso de pago y pago de reclamaciones (EDI 835)
Escenario: El proveedor de atención médica recibe un reembolso por la visita de Jane Smith.
Ejemplo: XYZ Health Insurance emite una transacción EDI 835 al proveedor, detallando un pago de $350 por el chequeo de Jane Smith, incluido un ajuste por un copago de $50 y un descuento de proveedor de $30.
Automatización de los flujos de trabajo EDI 837 con HealthEDI
El conjunto de transacciones de reclamos de atención médica EDI 837 es vital para los procesos de facturación y reembolso de la industria de la salud. Al utilizar los formatos EDI 837P, 837I y 837D, los proveedores de atención médica pueden garantizar la presentación precisa y eficiente de reclamos.
SaludEDI ofrece una interfaz intuitiva diseñada para simplificar la creación, la traducción y la gestión de transacciones EDI 837. Con sólidas capacidades de mapeo de datos, la solución permite a las organizaciones mapear sin problemas los datos de reclamaciones de atención médica al formato EDI 837, lo que garantiza la precisión y la eficiencia durante todo el proceso. La solución EDI admite la creación de mensajes EDI en estándares ANSI X12, lo que garantiza el cumplimiento de HIPAA y la interoperabilidad entre los sistemas de atención médica.
Para las organizaciones que buscan optimizar el procesamiento de reclamos de atención médica y mantener el cumplimiento con múltiples estándares EDI, HealthEDI es la solución ideal. una demostración personalizada para experimentar de primera mano cómo HealthEDI puede optimizar la gestión de sus reclamaciones de atención médica o contacte a nuestro equipo para obtener más información.
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Ver demoPreguntas frecuentes (FAQ): Conjunto de transacciones de reclamaciones de atención médica EDI 837
¿Qué es un archivo EDI 837?
Un archivo EDI 837 es un formato electrónico estandarizado que se utiliza para enviar reclamos de atención médica a proveedores de seguros y agencias gubernamentales. Garantiza la transmisión precisa y eficiente de la atención al paciente, los procedimientos y los detalles de costos para su procesamiento y reembolso.
¿Cuáles son los diferentes tipos de transacciones EDI 837?
Los archivos EDI 837 se clasifican en tres tipos:
- EDI 837P (Profesional): Utilizado por proveedores de atención médica individuales, como médicos y terapeutas.
- EDI 837I (Institucional): Utilizado por hospitales y otros centros de atención sanitaria.
- EDI 837D (odontología): Utilizado por las prácticas dentales para presentar reclamaciones.
¿Por qué es importante el archivo EDI 837 en el ámbito sanitario?
El archivo EDI 837 agiliza el procesamiento de reclamaciones, reduce los errores y garantiza reembolsos más rápidos. Elimina la necesidad de presentar reclamaciones en papel, lo que genera ahorros de costos y mejora la eficiencia operativa.
¿Cómo un archivo EDI 837 mejora la eficiencia?
Al automatizar la presentación de reclamaciones, el conjunto de transacciones EDI 837 reduce la entrada manual de datos, minimiza los errores y acelera el procesamiento de los pagos. Los proveedores de atención médica ahorran tiempo y los pagadores reciben información precisa para una adjudicación rápida.
¿Cuál es la estructura de un archivo EDI 837?
Un archivo EDI 837 consta de varios segmentos, incluidos:
- ISA (encabezado de control de intercambio): Identifica los detalles del remitente y del receptor.
- GS (encabezado de grupo funcional): Agrupa conjuntos de transacciones relacionadas.
- ST (encabezado del conjunto de transacciones): Marca el inicio de una transacción.
- CLM (Información de Reclamo): Incluye identificación del reclamo, cargos y detalles del paciente.
- SE (tráiler del conjunto de transacciones): Indica el final de la transacción.
¿Cómo se intercambia un archivo EDI 837 entre proveedores y pagadores?
El archivo EDI 837 sigue un flujo de trabajo estructurado:
- Los proveedores de atención médica generan datos de reclamaciones.
- Los datos se convierten al formato EDI 837 utilizando un traductor EDI.
- El fichero se transmite al pagador mediante una VAN EDI o conexión directa.
- El pagador acusa recibo y tramita la reclamación.
- La adjudicación se realiza con base en reglas de política.
- El pagador responde con una transacción EDI 835 detallando los pagos y ajustes.
¿Cómo garantiza el EDI 837 el cumplimiento?
EDI 837 cumple con los estándares de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA), lo que garantiza transacciones de atención médica seguras y estandarizadas. Este cumplimiento ayuda a evitar riesgos legales y protege la integridad de los datos de los pacientes.
¿Cuáles son los ahorros de costos asociados con EDI 837?
Los proveedores de atención médica ahorran en costos administrativos al eliminar las reclamaciones en papel. La adopción de EDI 837 contribuye a generar ahorros en toda la industria, ya que reduce el tiempo de procesamiento y los errores.
Autores:
abeeha jaffery