Contexte

Chorus Community Health Plans (CCHP), anciennement connu sous le nom de Children's Community Health Plan, est une organisation à but non lucratif de maintien de la santé (HMO), affiliée à Children's Wisconsin. Le CCHP coordonne les services de soins de santé pour plus de 140,000 28 adultes et enfants dans 4 comtés par le biais du Département des services de santé de l'État du Wisconsin, Medicaid et des plans commerciaux. Le CCHP administre également le programme Foster Care Medical Home du Wisconsin (CareXNUMXKids), qui est également un programme Medicaid.

Case Study

CCHP reçoit les données de réclamation et d'inscription de ses administrateurs tiers (TPA). L'État exige que les HMO fournissent des rapports sur l'utilisation des services de santé et les réclamations afin de déterminer leur score HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set). Ce score est utilisé pour évaluer les performances d'une HMO et joue un rôle essentiel dans le maintien d'un statut certifié Medicaid auprès de l'État du Wisconsin.

Les prestataires soumettent leurs réclamations directement aux TPA et leurs dossiers sont envoyés au CCHP dans un format EDI, appelé Rencontres, toutes les deux semaines. L'équipe de reporting des données et de solutions examine minutieusement les rencontres et effectue divers contrôles de qualité des données pour garantir que des informations exactes sont envoyées au département d'État. L'État exige que les HMO aient un taux d'acceptation et d'approbation minimum de 95 % pour la soumission des données EDI Medicaid afin d'éviter des pénalités financières.

«J'aurais littéralement besoin d'entrer, de copier le fichier de données dans Excel et d'utiliser un certain nombre de fonctions Excel pour rechercher et corriger manuellement les erreurs dans chaque fichier.»

- Amanda Moede, analyste des données du plan de santé

Pendant de nombreuses années, le CCHP a eu du mal à atteindre le taux de soumission et d'approbation des données de rencontre de 95 % pour les remboursements Medicaid de l'État en raison d'erreurs et d'incohérences dans les rencontres des fournisseurs et des TPA. CCHP a initialement fait appel à un fournisseur tiers pour préparer ses transactions EDI. Cependant, le processus s'est avéré inefficace car l'équipe de reporting des données a dû intervenir en demandant des fichiers de correction pour toutes les rencontres refusées par l'État. CCHP devrait parcourir manuellement chaque fichier, ligne par ligne, pour effectuer des corrections EDI afin de garantir que les transactions déclarées étaient acceptées et enregistrées par l'État.

Entrer Astera EDIConnect

CCHP a décidé de rechercher une solution EDI robuste capable d'automatiser complètement le processus. Après avoir évalué plusieurs produits sur le marché, CCHP a choisi Astera EDIConnect pour le travail en raison de ses fonctionnalités supérieures, de sa courbe d'apprentissage rapide, de son environnement de développement intuitif et facile à utiliser et de ses capacités d'automatisation des processus.

Astera EDIConnect est une solution EDI d'entreprise qui permet aux entreprises d'effectuer un échange d'informations B2B sans friction grâce à ses fonctionnalités robustes d'analyseur EDI, de validateur et de création de transactions.

CCHP a construit un système de correction EDI de bout en bout. Les analystes de données n'ont qu'à copier-coller les fichiers EDI dans le EDIConnect dossier du serveur et l'outil fera le reste. Il exécute des flux de données pour nettoyer et préparer les données, vérifier les corrections et envoyer les fichiers au département d'État.

Étant donné que le processus implique désormais peu ou pas d'intervention de la part de l'équipe de reporting des données, il permet d'économiser environ cinq semaines d'efforts manuels de codage et de révision, ce qui se traduit par environ 26,000 XNUMX $/an.

Auparavant, en raison d'erreurs récurrentes lors des rencontres, le CCHP avait à peine satisfait aux critères de 95 pour cent de soumission des données de rencontre et de taux d'approbation pour les remboursements Medicaid de l'État. Avec EDIConnect En maintenant automatiquement la qualité des données, la HMO à but non lucratif atteint continuellement des taux d'approbation EDI de 97 à 98 %. CCHP a consolidé son statut de fournisseur certifié Medicaid, ce qui génère finalement davantage de revenus de l'État.

Pour le CCHP, la valeur réelle de l’ajout EDIConnect à sa pile technologique vient de l'énorme augmentation de la rétention annuelle des fonds provenant des rencontres acceptées, qui est directement attribuée à l'amélioration de la précision des données EDI. Désormais, l'État rembourse dollar pour dollar les réclamations liées au programme Care4Kids, permettant au CCHP de conserver plus de 100,000 XNUMX $ de remboursements.

Dans l'ensemble, CCHP a trouvé le produit complet car il coche toutes les cases, depuis la fourniture d'une précision des données et de capacités de validation exceptionnelles jusqu'à l'automatisation du processus de bout en bout, éliminant complètement du processus les maux de tête liés à la qualité manuelle des données. À l'avenir, le CCHP espère utiliser le Astera outil pour plus de fichiers EDI comme le 834 et le 278.

"En plus des heures et des semaines que cela a permis d'économiser à l'équipe de reporting des données, cela a en fait augmenté nos revenus de plus de 100,000 XNUMX dollars en raison de la plus grande précision des données envoyées à l'État."

- Amanda Moede, analyste des données du plan de santé