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Libérer la puissance de l’EDI dans le secteur de la santé : un aperçu complet
Les organisations de soins de santé traitent chaque jour d'énormes quantités de données, des dossiers des patients et des réclamations aux résultats de laboratoire et aux ordonnances. Cependant, toutes les données ne sont pas égales. Différents systèmes et formats peuvent rendre l'échange de données difficile, coûteux et sujet aux erreurs.
Environ 50% des hôpitaux américains pensent que le volume croissant de données non structurées deviendra le plus grand obstacle à l'amélioration de l'interopérabilité des soins de santé, sapant les initiatives de soins connectés. Heureusement, il existe une solution fiable qui peut aider les hôpitaux à surmonter ces défis : les transactions EDI de soins de santé.
Les transactions EDI peuvent simplifier et automatiser de nombreux processus de soins de santé, tels que la facturation, l'inscription, la vérification de l'éligibilité et les références. En utilisant les transactions EDI, les organismes de santé peuvent améliorer la qualité, l'exactitude et la sécurité de leurs données, tout en économisant du temps et de l'argent.
Dans ce blog, nous fournissons un aperçu complet des transactions EDI dans le domaine de la santé et expliquons comment elles peuvent optimiser les opérations de santé et améliorer les soins aux patients.
Que signifie EDI dans le domaine de la santé ?
EDI signifie Échange de Données Informatisées, une technologie qui permet aux organismes de santé d'échanger des données de manière standardisée et structurée.
Au cœur des EDI de soins de santé se trouvent les normes ANSI X12 (American National Standards Institute X12) et HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), standardisant l'échange de données via des formats établis et protégeant la vie privée des patients. Ces normes contribuent à établir un langage commun pour l'échange de données de santé sensibles, permettant une interopérabilité transparente entre différents systèmes et organisations.
Les avantages transformationnels de l'EDI dans les soins de santé
L'importance de l'EDI dans les soins de santé
Garantir la normalisation et l'efficacité
88 % des hôpitaux s'engager dans l'échange de données de santé, selon une étude d'ONC Interoperability. Cependant, la variabilité des systèmes d'information et l'absence de normes de données présentes défis importants aux hôpitaux qui souhaitent exploiter efficacement les données de santé publique.
L'EDI permet un échange de données sécurisé et standardisé entre les acteurs de la santé. Il établit un langage et un format communs pour la transmission des informations, garantissant la cohérence et la compatibilité du système.
Un excellent exemple de cela est la soumission de demandes de règlement à l'aide de transactions EDI telles que l'EDI 837. Au lieu de préparer et de soumettre laborieusement des demandes de règlement sur papier, les prestataires de soins de santé peuvent transmettre par voie électronique des informations complètes sur les demandes de remboursement, y compris les données démographiques des patients, les codes de diagnostic, les procédures effectuées et les frais associés.
Ce processus automatisé élimine le besoin de paperasserie manuelle, réduisant considérablement le risque d'erreurs ou d'informations manquantes. L'avantage de l'utilisation de l'EDI va au-delà de l'efficacité. Les fournisseurs bénéficient d'un traitement et d'une décision plus rapides, car les payeurs peuvent recevoir et traiter les demandes électroniques plus efficacement, ce qui se traduit par un remboursement plus rapide et une meilleure gestion financière.
Données généralement partagées via EDI 837 Revendications dans le domaine de la santé
De plus, l'EDI garantit l'exactitude et l'exhaustivité des données dans les documents de réclamation. Le format standardisé et les vérifications de validation dans les transactions EDI aident à identifier les erreurs ou les informations manquantes à l'avance, réduisant considérablement la probabilité de refus ou de rejet des réclamations. Les fournisseurs peuvent également inclure tous les documents justificatifs nécessaires par voie électronique, garantissant une représentation complète et précise des services fournis.
Enfin, l'EDI aide les fournisseurs et les payeurs à améliorer la communication et la collaboration. Cette communication simplifiée permet à toutes les parties de communiquer efficacement concernant les statuts des réclamations, les demandes d'informations supplémentaires ou toute divergence.
Assurer Conformité
Tirer parti de l'EDI dans les soins de santé est une nécessité pratique et un impératif stratégique pour les prestataires de soins de santé. Rien qu'en 2023, les prestataires de soins de santé se sont vu imposer des sanctions de près de 2 millions de dollars pour non-conformité avec HIPAA.
Selon la règle d'interopérabilité et d'accès des patients de CMS, les numéros de fax et les e-mails sont insuffisants pour la conformité. Le Règle HIPAA EDI oblige également les entités de soins de santé à adhérer au protocole ASC X12 pour toutes les transactions EDI liées aux soins de santé. Par conséquent, tirer parti de l'EDI garantit la conformité aux exigences réglementaires telles que HIPAA et Medicare, en protégeant la sécurité et la confidentialité des données tout au long du continuum de soins.
Les fournisseurs peuvent tirer parti de l'EDI pour répondre aux exigences de qualité en matière de rapports pour des programmes tels que PQRS et MIPS, en réduisant les erreurs et en garantissant la conformité. Avec la prise en charge des dossiers de santé électroniques, l'EDI permet aux fournisseurs de répondre aux critères d'utilisation significative du DSE et de démontrer leur conformité aux programmes d'incitation.
Les organismes de santé atténuent le risque de violation de données, d'accès non autorisé et de pénalités pour non-conformité en suivant ces protocoles de conformité et de sécurité. Il démontre un engagement à protéger les informations des patients, maintenant ainsi la confiance avec les patients, les payeurs et les autres parties prenantes.
Minimiser les refus de réclamation
L'impact financier des refus de réclamation est important, avec refus non résolus causant une perte annuelle moyenne de 5 millions de dollars pour les hôpitaux, s'élevant jusqu'à 5 % de leurs revenus nets pour les patients. Les taux de refus ont augmenté, dépassant 20 % au cours des cinq dernières années, et les taux moyens de refus de réclamation sont maintenant à 10 % ou plus.
Du côté de la pratique, les répondants ont signalé une Augmentation de 17% des refus en 2021 seul. Un autre défi est la complexité d'une seule demande de réclamation, qui peut impliquer jusqu'à 350 éléments de données. Par conséquent, il est extrêmement difficile de maintenir la précision lors du traitement manuel de ces demandes.
Comment le traitement manuel des réclamations nuit aux relations fournisseur-payeur aux États-Unis.
Les transactions de soins de santé EDI jouent un rôle essentiel dans la réduction des refus de réclamation et l'optimisation de la gestion du cycle de revenus pour les nouveaux modèles de prestation de soins de santé. L'EDI permet la validation en temps réel et la transmission normalisée des données de réclamation, garantissant l'exactitude et l'exhaustivité avant la soumission. Cette capacité aide les fournisseurs à identifier et à corriger rapidement les erreurs, réduisant ainsi la probabilité de refus en raison d'informations incomplètes ou inexactes.
De même, le format standardisé des transactions EDI garantit la conformité aux exigences du payeur, minimisant davantage les refus et améliorant les taux d'acceptation des réclamations. En outre, EDI automatisé la soumission des réclamations accélère les délais d'exécution, rationalise le traitement des réclamations et améliore la communication avec les payeurs. Par conséquent, ces transactions atténuent les erreurs ou les retards potentiels et réduisent les risques de retard ou de refus des réclamations.
Enfin, les transactions EDI dans le domaine de la santé, telles que la transaction 835 Claim Payment Advice, également connue sous le nom d'avis de versement, fournissent des explications détaillées sur les refus de réclamation. Munis de ces informations, les fournisseurs peuvent traiter de manière proactive les raisons des refus et prendre des mesures correctives pour éviter que des problèmes similaires ne se reproduisent à l'avenir.
Minimiser les coûts
Les tâches administratives représentent 25 % des dépenses de santé aux États-Unis, créant une dépense annuelle de 250 milliards de dollars. L'EDI joue un rôle crucial dans la réduction des coûts pour les prestataires de soins de santé en automatisant les processus, en réduisant la paperasserie, en améliorant l'efficacité, en réduisant les coûts de transaction et en améliorant la précision.
L'EDI automatise diverses tâches administratives telles que la saisie de données et la gestion des réclamations, aidant les fournisseurs à économiser du temps et des ressources. L'élimination des processus papier réduit les coûts et la probabilité d'erreurs. Grâce à une plus grande précision des données, l'EDI aide à réduire les rejets de réclamations et les dépenses administratives associées.
De plus, la standardisation et l'automatisation des transactions contribuent à réduire les coûts de transaction. Selon le Indice du Conseil pour des soins de santé abordables et de qualité (CAQH), les transactions médicales activées par EDI coûtent 7.34 fois moins que les transactions manuelles en 2022, coûtant 0.67 $ par transaction au lieu de 4.92 $ par transaction manuelle.
Assurer l'interopérabilité pour de meilleurs résultats pour les patients
Les patients d'un système de santé diversifié reçoivent souvent des soins de plusieurs fournisseurs et organismes. Sans un échange d'informations solide, les antécédents médicaux importants, les résultats des tests et les plans de traitement peuvent ne pas être facilement accessibles à tous les professionnels de la santé concernés. Le manque d'informations complètes peut entraîner des diagnostics retardés, des traitements inappropriés et compromettre la sécurité des patients.
"Près de 70 % des entreprises de santé numérique ont déclaré avoir rencontré des données patient incomplètes ou insuffisantes lors de leur obtention auprès de fournisseurs tiers" - Statesman
L'EDI assure l'échange sécurisé des données des patients, des dossiers de santé, des résultats de laboratoire et d'autres informations cliniques entre les membres de l'équipe de soins. De même, l'EDI favorise l'interopérabilité et la normalisation, assurant la circulation fluide des informations critiques sur les patients dans différents contextes de soins de santé et entre les différents membres de l'équipe de soins.
Le partage d'informations rationalisé améliore la coordination des soins et permet un diagnostic fondé sur des preuves. En conséquence, les prestataires de soins de santé surmontent les obstacles traditionnels au partage d'informations, tels que les données manquantes, les systèmes incompatibles, les formats disparates et les silos de données. Avec un accès à des données complètes et à des informations complètes sur les patients, ils peuvent fournir des soins plus personnalisés et plus efficaces.
Par exemple, les EDI de soins de santé permettent aux utilisateurs d'échanger des documents cliniques, tels que les documents de continuité des soins (CCD). De même, l'EDI 275 permet aux prestataires d'échanger des informations supplémentaires sur les patients, telles que des résumés de sortie, des certificats de nécessité médicale et des rapports opératoires.
Cet échange permet à d'autres fournisseurs d'accéder aux antécédents médicaux des patients et aux informations cliniques pertinentes. Ils n'ont plus à s'appuyer sur des processus manuels, tels que la télécopie ou l'envoi de documents papier, qui peuvent prendre du temps et être sujets à des erreurs. En fin de compte, l'EDI rationalise les processus tels que le règlement des demandes, le dépistage préadmission, les demandes d'autorisation ou l'examen d'autres services de santé.
En aidant les prestataires à échanger des informations sur les patients de manière transparente, l'EDI favorise la coordination des soins, permettant une vue complète des données des patients et facilitant une prise de décision éclairée. Les prestataires de soins de santé peuvent fournir des soins plus personnalisés et plus efficaces avec une meilleure interopérabilité, améliorant ainsi les résultats pour les patients.
L'impact de l'EDI sur les soins de santé sur les nouveaux modèles de prestation de soins de santé
Le système de santé américain subit une profonde transformation, motivée par le besoin de soins plus efficaces, centrés sur le patient et fondés sur des valeurs. Healthcare EDI soutient de nouveaux modèles de prestation de soins de santé en permettant la collaboration et l'échange d'informations et en améliorant la coordination des soins.
Organisation de soins responsables (ACO)
Le modèle d'organisation responsable des soins (ACO) se concentre sur l'amélioration de la coordination des soins, l'amélioration des résultats pour les patients et la réduction des coûts des soins de santé grâce à un réseau de prestataires collaborateurs.
Par exemple, lorsqu'un patient a besoin d'être référé à un spécialiste, le médecin de soins primaires peut utiliser des ensembles de transactions EDI comme le document de continuité des soins (CCD) ou l'examen des services de santé (EDI 278) pour transmettre électroniquement les informations pertinentes sur le patient au spécialiste. Ces ensembles de transactions assurent le transfert d'informations complètes, permettant des soins personnalisés et de meilleurs résultats.
L'EDI joue également un rôle crucial dans la coordination des soins au sein du modèle ACO. Des ensembles de transactions tels que Health Care Claim (837) et Eligibility Inquiry (270) facilitent l'échange d'informations sur les demandes et la vérification de l'éligibilité. Les fournisseurs peuvent soumettre et traiter les réclamations par voie électronique, ce qui réduit les charges administratives et améliore l'efficacité dans l'ensemble de l'ACO.
De plus, l'EDI soutient la gestion de la santé de la population au sein de l'ACO. Des ensembles de transactions tels que Health Care Claim (837) et Health Risk Assessment (HRA) permettent l'échange sécurisé de données démographiques, y compris des informations démographiques et des registres de maladies.
Cette approche basée sur les données permet aux prestataires d'identifier les populations à risque, de mettre en œuvre des mesures préventives et de gérer de manière proactive les maladies chroniques. En tirant parti des ensembles de transactions EDI dans la gestion de la santé de la population, les fournisseurs peuvent garantir de meilleurs résultats et des coûts réduits.
Maison médicale centrée sur le patient (PCMH)
Le modèle de foyer médical centré sur le patient (PCMH) met l'accent sur des soins complets, coordonnés et centrés sur le patient grâce à une approche d'équipe. Il se concentre sur l'amélioration de l'expérience du patient, l'amélioration de la qualité et des résultats des soins et la réduction des coûts des soins de santé.
"Les PCMH produisent les économies de coûts les plus efficaces chez les patients les plus à risque." –Initiative de soins chroniques de Pennsylvanie
Par exemple, en utilisant des ensembles de transactions EDI comme le document de continuité des soins (CCD), le rapport électronique des résultats de laboratoire (ELR) et l'autorisation de référence (278I), les prestataires de soins de santé au sein du PCMH peuvent partager efficacement des informations critiques. Considérez un scénario où un patient atteint de maladies chroniques rend visite à son fournisseur de soins primaires.
Le prestataire doit consulter un spécialiste et référer le patient pour une évaluation plus approfondie. À l'aide de l'EDI, le fournisseur de soins primaires envoie électroniquement les informations de référence, y compris les antécédents médicaux, les médicaments et la raison de la référence, au spécialiste. Cela garantit que le spécialiste dispose du contexte nécessaire pour les soins spécialisés.
Le spécialiste peut ensuite utiliser l'EDI pour renvoyer le rapport de consultation et les recommandations au fournisseur de soins primaires, en intégrant de manière transparente les informations dans le dossier de santé électronique du patient. Cela permet au fournisseur de soins primaires d'examiner et de coordonner les prochaines étapes du plan de soins du patient.
Hôpitaux spécialisés et unités de soins spécifiques à la population
Les hôpitaux spécialisés et les unités de soins spécifiques à la population sont des établissements de santé spécialisés qui fournissent des services sur mesure pour améliorer les résultats et les expériences des patients pour des conditions médicales ou des populations spécifiques.
Cependant, la mise en œuvre de ce modèle pose des problèmes de coordination avec les fournisseurs de soins primaires et d'allocation efficace des ressources. L'EDI relève ces défis en permettant l'échange transparent d'informations sur les patients, de rapports de diagnostic et de plans de traitement.
De plus, l'EDI permet une communication et une collaboration continues entre les hôpitaux spécialisés et les prestataires référents. Les ensembles de transactions tels que Health Care Claim Status Request (276/277) facilitent le partage électronique des mises à jour sur les progrès des patients, les résultats des tests et les ajustements de traitement. La coordination et la communication facilitées par l'EDI conduisent finalement à de meilleurs résultats pour les patients dans les hôpitaux spécialisés et la population-sp
Cas d'utilisation de l'EDI X12 dans le domaine de la santé
L'EDI rationalise plusieurs processus clés dans le domaine de la santé aux États-Unis. Explorons la liste des transactions EDI de soins de santé pour voir comment elles profitent aux payeurs et aux prestataires de soins de santé :
| Cas d'utilisation de la santé | Ensemble de transactions | Rôle pour les payeurs | Rôle des fournisseurs |
| Traitement des réclamations | EDI 837 | Recevoir et traiter les demandes de paiement | Soumettre les demandes de remboursement |
| Vérification de l'admissibilité et des avantages du patient | EDI270/271 | Déterminer la couverture et les avantages du patient | Obtenir des informations sur les avantages pour le patient |
| Demander et vérifier l'autorisation préalable | EDI 278 | Demander une pré-autorisation pour les services | Répondre aux demandes de pré-autorisation |
| Activation de l'avis de versement | EDI 835 | Fournir des détails de paiement et des explications | Suivre les paiements et rapprocher les comptes |
| Échange d'informations de référence | EDI 278 | Demander et vérifier les informations de référence | Répondre aux demandes de référencement |
| Transmettre les informations du fournisseur | EDI 274 | Mettre à jour les informations du fournisseur | Communiquer les modifications apportées aux détails du fournisseur |
| Coordonner les avantages | EDI 837 COB | Coordonner les prestations avec les autres payeurs | Coordonner les avantages avec d'autres fournisseurs |
| Échange d'informations sur les patients | EDI 275 | Partager les informations sur les patients avec les parties prenantes | Recevoir et intégrer les informations des patients |
| Gestion des paiements et remises | EDI 820 | Initier les ordres de paiement et les remises | Recevoir et concilier les informations de paiement |
| Gestion de l'inscription et du maintien des avantages sociaux | EDI 834 | Gérer l'inscription aux avantages sociaux et les changements | Transmettre l'inscription et les modifications |
| Accusé de réception et confirmation | EDI 997, EDI 999, EDI TA1 | Confirmer la réception et l'acceptation des transactions EDI | Accuser réception et valider les transactions EDI |
En savoir plus sur les cas d'utilisation EDI Payer (Lien interne)
L'EDI dans le secteur de la santé : le support idéal pour un échange de données fiable et sécurisé
Les transactions de soins de santé EDI sont un moyen sûr et efficace d'échanger des données entre les établissements de santé, les assureurs et les patients en utilisant des normes et des formats établis. Ces solutions aident les organismes de santé à réduire les délais et à améliorer la qualité et la coordination des soins. Avec une solution EDI fiable, les organisations de soins de santé peuvent gérer la gestion simplifiée des réclamations, de l'éligibilité, du statut et des paiements tout en se conformant aux normes HIPAA.
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