Traitement automatisé des réclamations : un guide complet

Le traitement des sinistres est une opération à multiples facettes qui fait partie intégrante des secteurs de l’assurance, de la santé et de la finance. Il s'agit d'une procédure globale qui consiste à examiner attentivement une réclamation. Le traitement des réclamations n'est pas un processus en une seule étape ; au lieu de cela, cela implique plusieurs étapes, chacune servant de point de contrôle critique pour garantir l’exactitude et l’équité du règlement de la réclamation.

Les industries adoptent de plus en plus le traitement automatisé des réclamations pour améliorer l’efficacité et la précision de cette fonction critique. Selon un Statesman Selon une étude, 25 % des compagnies d'assurance étudient la possibilité de passer à l'automatisation du traitement des sinistres dans un avenir proche. Cette approche technologique utilise des outils avancés pour automatiser les étapes traditionnellement manuelles du traitement des réclamations. Il offre une méthode de traitement des réclamations plus simple, plus précise et plus rapide.

Même si cela réduit considérablement le risque d’erreur humaine, cela maintient également la nécessité d’une surveillance humaine dans des scénarios décisionnels complexes. Cette automatisation marque une avancée significative dans la gestion des sinistres, offrant la possibilité d'améliorer l'efficacité et la satisfaction des clients.

Comment fonctionne le traitement des réclamations ?

1. Soumission de la réclamation : Le processus de réclamation est lancé lorsque le preneur d’assurance dépose un premier avis de sinistre (FNOL) auprès de la compagnie d’assurance. Cette étape constitue la première communication du preneur d'assurance avec l'assureur concernant un sinistre, fournissant les premiers détails sur l'incident. La technologie numérique simplifie cette étape, permettant aux assurés de soumettre leur FNOL via des plateformes numériques telles que des applications mobiles ou des portails en ligne, améliorant ainsi l'accessibilité et l'efficacité.
2. Examen de la réclamation : Dès réception du FNOL, le gestionnaire des sinistres examine minutieusement la police pour déterminer la couverture. Cette étape examine minutieusement les termes et conditions de la police et les détails de la réclamation. Le processus d'examen est considérablement rationalisé grâce à l'automatisation, qui détecte les termes cruciaux de la police et croise les détails du demandeur avec des bases de données externes, garantissant ainsi un examen complet et précis.
3. Vérification de la réclamation : L’assureur procède ensuite à l’authentification du sinistre en collectant des données complémentaires. Cette étape peut inclure des évaluations des dommages, des photographies d'incidents, des déclarations de témoins ou des documents de santé pertinents. Le processus de vérification est accéléré par l'automatisation, qui collecte des données provenant de diverses sources, améliorant ainsi la vitesse et la précision du processus.
4. Décision de réclamation : L'étape suivante implique que l'assureur évalue s'il doit approuver ou refuser la réclamation en fonction des conditions de la police et des détails vérifiés de la réclamation. L'automatisation facilite cette étape en appliquant des directives prédéfinies pour établir le paiement et la couverture. Cependant, une disposition prévoyant une intervention humaine est maintenue pour les contrôles finaux afin de garantir l'équité et l'exactitude, combinant l'efficacité de l'automatisation avec la capacité de prise de décision nuancée des humains.
5. Décaissement du paiement : Une fois la réclamation approuvée, l'assureur initie le paiement au demandeur. Cette étape consiste à calculer le montant final du règlement et à organiser son décaissement. Le processus de paiement est amélioré par l'automatisation, qui utilise des méthodes de paiement numériques, garantissant des transactions rapides et des enregistrements clairs, améliorant ainsi la transparence et la traçabilité.
6. Analyse des données de réclamation : Une fois le processus de sinistre terminé, l’assureur peut procéder à une analyse approfondie des données de sinistre. Les outils d'automatisation facilitent cette analyse en fournissant des données structurées pour un examen et une interprétation faciles. L'analyse offre des informations précieuses, permettant aux assureurs de repérer les tendances, de détecter les activités frauduleuses potentielles et d'identifier les domaines nécessitant une amélioration des processus.

Traitement manuel ou automatisé des réclamations

Imaginez un scénario dans lequel un assuré est impliqué dans un accident de voiture. Dans un système manuel traditionnel de traitement des sinistres, le preneur d’assurance doit d’abord signaler l’accident à la compagnie d’assurance, souvent par téléphone ou par courrier électronique. Ils devront ensuite remplir un formulaire de réclamation détaillé et rassembler des pièces justificatives telles que des photographies des dommages, une copie du rapport de police et tout rapport médical en cas de blessures.

Une fois ces documents soumis, un gestionnaire des sinistres de la compagnie d’assurance prend le relais. Le gestionnaire examine manuellement chaque document, en extrayant les informations nécessaires telles que la date, l'heure et le lieu de l'accident, l'étendue des dommages et le coût des éventuels traitements médicaux. Ce processus d'extraction prend du temps et nécessite une attention méticuleuse aux détails pour garantir qu'aucune information ne soit oubliée.

L’expert en sinistre vérifie ensuite les informations extraites. Ils croisent les détails de l'accident avec le rapport de police, vérifient les factures médicales avec les détails des traitements fournis par l'hôpital et comparent les photos des dégâts avec l'estimation de l'atelier de réparation automobile. Ce processus de vérification manuelle est fastidieux et sujet aux erreurs humaines.

Le passage à l’automatisation

Les compagnies d’assurance recherchent de plus en plus de moyens d’automatiser le traitement des réclamations pour atténuer ces défis. L'automatisation accélère le processus et améliore la précision et l'efficacité, réduisant ainsi les coûts, minimisant les erreurs et améliorant la satisfaction des clients. Selon McKinsey, l'automatisation peut potentiellement réduire les dépenses associées au traitement d'un sinistre jusqu'à 30 %.

Une technologie clé à l’origine de cette transformation est Traitement intelligent des documents (IDP). IDP combine la puissance de l'intelligence artificielle et de la reconnaissance optique de caractères (OCR) pour extraire des données de documents non structurés, tels que des formulaires de réclamation.

Dans le traitement des réclamations, IDP peut accélérer considérablement le processus en automatisant des tâches telles que l'extraction de données des formulaires de réclamation et la vérification des réclamations. Par exemple, la technologie OCR peut numériser et extraire les données des formulaires de réclamation, quels que soient leur format ou leur source. Le composant d'intelligence artificielle d'IDP garantit l'exactitude de ce processus, permettant au système d'apprendre de l'expérience, d'identifier des modèles, d'établir des liens et même de comprendre le contexte des données extraites.

En exploitant la puissance de l’IDP, les compagnies d’assurance peuvent prendre des décisions plus rapides et plus précises en matière de sinistre, améliorant ainsi leur service et la satisfaction de leurs clients.

Voici un tableau comparatif pour illustrer les différences :

	Traitement manuel des réclamations	Traitement automatisé des réclamations
Vitesse	Plus lent en raison de l'intervention humaine à chaque étape	Plus rapide grâce à l'automatisation à chaque étape
Précision	Sujet à l'erreur humaine	Précision accrue grâce aux contrôles automatisés
Efficacité	Moins efficace en raison de la manipulation manuelle	Plus efficace grâce à des processus rationalisés
Prix	Des coûts opérationnels plus élevés	Réduction des coûts opérationnels
Analyse des données	Limité et chronophage	Données structurées pour une analyse simple et rapide
Transparence et Traçabilité	limité	Amélioré grâce aux enregistrements numériques

 

À qui profite l’automatisation du traitement des sinistres ?

L'extraction automatisée de données non structurées a remodelé le secteur de l'assurance, apportant des améliorations significatives dans quatre domaines clés :

1. Traitement des réclamations :

L'automatisation permet d'extraire rapidement des informations pertinentes à partir de diverses sources de données, rendant ainsi la saisie manuelle des données redondante. La réduction des erreurs et l’accélération du processus de réclamation entraînent des économies substantielles pour les compagnies d’assurance et accélèrent le règlement des sinistres pour les assurés. De plus, le suivi en temps réel des réclamations, une fonctionnalité automatisée, offre aux clients une transparence sans précédent.

2. Enquête sur les réclamations :

L'identification de modèles et d'anomalies dans de grandes quantités de données non structurées s'est révélée inestimable dans les enquêtes sur les sinistres. De telles mesures proactives minimisent les pertes dues à des réclamations frauduleuses et garantissent que les primes des assurés ne sont pas injustement gonflées pour couvrir le coût de la fraude. L'intégrité du système d'assurance est maintenue, protégeant les intérêts des assurés honnêtes.

3. Gestion des déclarations:

L'automatisation révolutionne le processus de gestion des sinistres en compilant facilement les informations pertinentes provenant de diverses sources de données. Ce système efficace améliore l’allocation des ressources et la prise de décision pour les compagnies d’assurance. Il tient les assurés informés de l'état de leurs sinistres, ce qui se traduit par un processus de gestion des sinistres plus organisé et plus efficace.

4. Service Client :

L'extraction d'informations pertinentes à partir de sources de données non structurées, telles que les e-mails et les publications sur les réseaux sociaux, permet aux compagnies d'assurance de répondre aux demandes des clients de manière rapide et précise. Ce processus conduit à une plus grande satisfaction client et améliore l’expérience client globale. De plus, la communication personnalisée avec les clients, autre fonctionnalité facilitée par l'automatisation, ajoute une autre couche à l'expérience du service client.

Avantages du traitement automatisé des réclamations

Le traitement automatisé des réclamations présente de nombreux avantages, améliorant l'efficacité, la précision et la satisfaction des clients dans le traitement des réclamations. Certains avantages notables incluent :

1. Cycle de vie accéléré des réclamations : Le traitement automatisé des réclamations réduit considérablement le temps nécessaire entre la soumission initiale d’une réclamation et son règlement final. Il extrait et traite rapidement les informations pertinentes à partir de données non structurées, telles que des rapports médicaux, des photographies de lieux d'accident ou des témoignages. Cette accélération du cycle de vie des réclamations améliore l'efficacité opérationnelle et améliore l'expérience du demandeur en offrant des résolutions plus rapides.
2. Triage intelligent des réclamations : Les systèmes automatisés peuvent classer les réclamations en fonction de leur complexité ou de leur risque potentiel en analysant les données non structurées. Les sinistres simples peuvent être traités rapidement pour un règlement immédiat, tandis que les sinistres complexes ou à haut risque peuvent être acheminés vers des experts en sinistres expérimentés pour une enquête détaillée. Ce tri intelligent optimise l'allocation des ressources et garantit que chaque réclamation reçoit le niveau d'attention approprié.
3. Gestion de l’augmentation des sinistres : Dans les situations où le volume des réclamations augmente, par exemple après une catastrophe naturelle ou un accident à grande échelle, le traitement automatisé des réclamations est inestimable. Le système peut traiter simultanément des sinistres importants, en extrayant des données de diverses sources et en traitant rapidement les sinistres. Ainsi, les compagnies d’assurance peuvent aider efficacement leurs clients et maintenir des niveaux de service cohérents.
4. Détection améliorée de la fraude : Étant donné qu'une estimation 5 à 10 % des réclamations d’assurance sont frauduleuses, l’automatisation du traitement des réclamations devient critique. Il aide les experts en sinistres à détecter les tendances et les anomalies dans les données de sinistres qui peuvent signaler une activité frauduleuse. Ils peuvent également utiliser cette technologie pour croiser les données des sinistres avec des données historiques, des conditions de police et des références du secteur. Tout écart ou tendance inhabituelle est signalé pour une enquête plus approfondie, permettant aux compagnies d'assurance d'atténuer les risques, de réduire les pertes et de maintenir l'intégrité de leurs opérations.

Cas d'utilisation du traitement automatisé des réclamations

Si le traitement automatisé des sinistres profite aux assureurs et aux assurés, son impact s’étend au-delà de ces avantages. Cette technologie a joué un rôle déterminant dans la rationalisation des opérations dans diverses industries, principalement :

Assurance soins de santé

Le secteur de la santé est souvent confronté à la complexité et au volume des réclamations d’assurance. Dans ce contexte, le traitement automatisé des sinistres est crucial. Le système automatisé est conçu pour extraire et traiter les données des rapports médicaux et des factures d'hôpital. Il croise ensuite chaque réclamation avec les conditions spécifiques de la police d'assurance maladie, vérifiant les traitements couverts, les limites de la police et les franchises, garantissant ainsi que chaque aspect de la réclamation est conforme aux dispositions de la police. L'automatisation garantit un règlement des sinistres précis, équitable et rapide, améliorant ainsi considérablement l'efficacité du processus d'assurance maladie.

Assurance Auto

Le secteur de l'assurance automobile, avec sa gamme diversifiée de réclamations allant des dommages mineurs à la perte totale, nécessite un système robuste et efficace pour le traitement des réclamations. Le traitement automatisé des réclamations peut gérer efficacement les données des rapports d'accident et des factures de réparation, déterminant si la réclamation est valide et couverte par la police. Cette étape est cruciale pour maintenir l’intégrité du processus d’assurance et prévenir les réclamations frauduleuses. Par la suite, le système calcule le montant du règlement, réduisant ainsi le temps de traitement, minimisant les erreurs humaines et améliorant la confiance des clients dans le processus d'assurance automobile.

L'assurance-emploi

Les demandes d'indemnisation des accidents du travail, une composante importante de l'assurance-emploi, peuvent être complexes en raison de la nature complexe des données impliquées. Le traitement automatisé des réclamations simplifie ce processus en extrayant les données pertinentes des rapports d'accidents, des documents médicaux et des dossiers d'emploi. Il vérifie chaque réclamation par rapport à la politique d'indemnisation des accidents du travail et calcule le montant de l'indemnisation, accélérant ainsi le processus de réclamation, garantissant une indemnisation précise et améliorant la satisfaction des employés.

Meilleures pratiques pour automatiser le traitement des réclamations

La transition vers un système automatisé de traitement des réclamations peut améliorer considérablement l'efficacité opérationnelle d'une organisation. Cependant, pour maximiser les bénéfices de l’automatisation, il est essentiel de respecter certaines bonnes pratiques. Ces directives peuvent contribuer à garantir une transition réussie et une utilisation optimale du système d’automatisation :

1. Fixez-vous des objectifs clairs : Une automatisation réussie commence par des objectifs clairs et définis. Une organisation doit identifier les résultats spécifiques qu'elle vise à atteindre grâce à l'automatisation, comme la réduction du temps de résolution des réclamations, l'amélioration de la précision ou l'élévation des niveaux de service client.
2. Choisissez la bonne technologie : Le choix de la technologie d'automatisation doit être adapté aux besoins spécifiques de l'organisation, avec la capacité de s'intégrer aux systèmes existants et de gérer la complexité du processus de réclamation.
3. Donnez la priorité à la sécurité des données : Compte tenu de la nature sensible des données impliquées dans le traitement des réclamations, il est essentiel que la solution choisie respecte les normes et réglementations en matière de sécurité des données, protégeant ainsi les informations des clients.
4. Former le personnel: Malgré l’automatisation, l’élément humain reste vital. Par conséquent, la formation du personnel sur le nouveau système est nécessaire pour garantir une utilisation efficace et une résolution rapide des problèmes.
5. Examinez et mettez à jour régulièrement : À mesure que la technologie et les besoins commerciaux évoluent, il est essentiel pour une organisation de revoir et de mettre à jour régulièrement son système d'automatisation, afin de s'assurer qu'il continue de répondre aux besoins changeants et de rester au courant des avancées technologiques.

Les 3 incontournables d’une solution de traitement automatisé des sinistres

Lors de la mise en œuvre de l’automatisation du traitement des sinistres, il est crucial de sélectionner une solution qui répond à des besoins spécifiques et améliore l’efficacité opérationnelle. La solution idéale peut rationaliser considérablement le processus de réclamation. Voici trois caractéristiques clés à prendre en compte lors de la sélection :

1. Interconnectivité du système : Une solution doit s'intégrer de manière transparente aux systèmes importants tels que le CRM, l'administration des politiques et la facturation. Cette intégration facilite un flux de données fluide, élimine la duplication des données et améliore l'efficacité, conduisant à des résolutions de sinistres plus rapides et plus précises.
2. Gestion de données diversifiées : Un système d’automatisation doit être capable de gérer une grande quantité de données non structurées et disparates. Un système doté de cette capacité permet un traitement des données plus rapide et plus précis, crucial pour extraire les informations nécessaires à la résolution des réclamations et accélérer le processus de réclamation.
3. Accès aux données unifié : Un système d'automatisation doit centraliser les données provenant de diverses sources dans un référentiel unique. Un système doté de cette fonctionnalité favorise une meilleure collaboration, une prise de décision plus rapide et une disponibilité constante du système, autant d’éléments essentiels pour rationaliser le processus de réclamation et améliorer son efficacité.

Conclusion

L’intégration du traitement automatisé des sinistres en mettant l’accent sur la gestion des données non structurées marque une avancée cruciale dans le secteur de l’assurance. Cette approche sophistiquée rationalise les processus fastidieux et permet aux assureurs d’extraire des informations précieuses de sources jusqu’alors inexploitées. Les organisations peuvent améliorer l'efficacité, la précision et la satisfaction client en tirant parti de technologies de pointe telles que l'intelligence artificielle et le traitement du langage naturel.

Toutefois, une mise en œuvre réussie nécessite l’adoption d’une solution robuste. C'est ici que Astera intervient.

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