Échange de données informatisé (EDI) rationalise l’échange d’informations en réduisant la paperasserie, en diminuant les coûts et en améliorant la précision dans des secteurs tels que la vente au détail, la fabrication, la logistique et les soins de santé.  

Le secteur de la santé bénéficie considérablement de l’EDI lorsqu’il traite de grandes quantités d’informations sur les patients, les demandes d’assurance et les méthodes de traitement des paiements. 

Les prestataires de soins de santé dépendent fortement de EDI 834, 835 et 837 pour assurer le bon déroulement des opérations. Ces formats couvrent l'inscription aux prestations, les paiements de soins de santé et les demandes de remboursement médicales. Les organisations de soins de santé peuvent exploiter ces normes EDI pour gérer de nombreuses transactions, maintenir l'exactitude des données, réduire les charges administratives et garantir un processus de remboursement plus rapide. 

Ce blog explore ces ensembles de transactions en détail pour mettre en évidence leur contribution au système de santé.  

Gestion électronique des réclamations de soins de santé 

La gestion conventionnelle des réclamations dans le secteur de la santé était basée sur papier et reposait sur des individus pour exécuter correctement les processus manuels. Par conséquent, il était très inefficace et sujet aux erreurs humaines. 

Le passage de la gestion traditionnelle des réclamations sur papier à l’EDI représente une amélioration significative dans l’administration des soins de santé. Contrairement aux processus manuels, l'EDI exploite des formats et des protocoles standardisés pour rationaliser l'échange de données.  

Les EDI des soins de santé sont régis par la norme ANSI X12 (American National Standard Institute X12) et HIPAA (Loi sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie)Les systèmes EDI automatisent et sécurisent l'échange d'informations, réduisant ainsi le risque d'erreurs et accélérant les délais de traitement. L'échange de données s'effectue ainsi à l'aide de formats et de protocoles standardisés. L'EDI permet de remédier aux inefficacités du système papier et d'améliorer la conformité. Le résultat est un système plus rapide et plus précis pour le traitement des prestations, des paiements et des réclamations.  

Chaque fichier EDI contient des informations codées à l'aide d'ensembles de transactions EDI ou de codes de transaction EDI. Pour le contexte, un ensemble de transactions est l’équivalent numérique d’un document papier. Chaque ensemble ou code se voit attribuer un identifiant unique à trois chiffres appelé ID d'ensemble de transactions.  

Voici un aperçu plus approfondi des EDI 834, 835 et 837 : 

EDI 834 : inscription et maintien des prestations 

Les employeurs utilisent EDI 834 d'inscrire leurs employés aux prestations de santé. Il est également largement utilisé par les syndicats, les agences d'assurance et les agences gouvernementales pour inscrire leurs membres. Conformément aux normes HIPAA 5010, EDI 834 échange électroniquement des informations concernant les avantages, les plans souscrits et les détails démographiques de l'inscrit. 

L'ensemble de transactions EDI 834 peut couvrir l'une des fonctions suivantes des plans de soins de santé : 

• Nouvelles inscriptions  

• Modifications des inscriptions existantes 

• Rétablissement de l’inscription aux prestations 

• Désinscription (résiliation)  

Une fois qu'un EDI 834 est soumis, le destinataire doit l'accuser de réception avec un accusé de réception de mise en œuvre EDI 999. Ce document confirme la réception de l'EDI 834 et fournit des informations supplémentaires concernant la conformité de ce dernier aux normes HIPAA. 

La réception d'un accusé de réception 999 ne garantit pas qu'une transaction EDI 834 sera traitée. L'accusé de réception 999 peut conduire à l'un des trois résultats suivants pour un EDI 834 :  

• Accepté (A) 

• Rejeté (R) 

• Accepté avec des erreurs (E) 

EDI 835 : avis de paiement et de versement des demandes de soins de santé  

EDI 835 se concentre sur l’échange d’informations sur le paiement et les prestations de santé. La version mise à jour des normes HIPAA, HIPAA 5010, spécifie le format, la structure, les champs de données et les éléments de cet ensemble de transactions. Les régimes d'assurance maladie utilisent ce document lors de la communication avec les prestataires de soins de santé pour effectuer des paiements, fournir des explications sur les prestations (EOB) ou une combinaison des deux. Il contient les informations suivantes : 

• Détails des frais (ceux qui ont été payés, refusés ou réduits) 

• Informations sur les franchises, les co-paiements ou la coassurance (le cas échéant) 

• Si des revendications ou des éléments de campagne ont été regroupés ou fractionnés 

• Si le paiement a été effectué directement de l'assureur au prestataire de soins de santé ou indirectement (par l'intermédiaire d'une chambre d'échange) 

EDI 837 : Dossier de réclamation de soins de santé  

Le EDI 837 l’ensemble de transactions se concentre sur les informations sur les demandes de remboursement de soins de santé. Les prestataires de soins de santé l’envoient aux payeurs directement ou indirectement. Ces payeurs peuvent inclure des assureurs, des agences gouvernementales ou des organismes de maintien de la santé. 

Chaque document EDI 837 couvre une seule rencontre de soins entre un prestataire de soins de santé et un patient. Il comprend les montants suivants :  

• Les informations du patient 

• Une description de la condition traitée 

• Les services fournis à titre de traitement 

• Le coût du traitement  

Un document EDI 837 comporte plusieurs variantes :  

• Les cabinets dentaires utilisent le 837D 

• Les établissements utilisent le 837I 

• Les professionnels de santé utilisent le 837P  

L'ensemble de transactions EDI 835 est envoyé en réponse à un document EDI 837 et fournit un contexte sur les paiements répertoriés dans ce dernier. Cependant, les documents EDI 835 et 837 ne s'alignent pas toujours complètement. Par conséquent, une seule transaction 837 peut parfois nécessiter plusieurs documents 835 en réponse. Alternativement, un EDI 835 peut couvrir plusieurs EDI 837. 

EDI 835 contre EDI 837

Un cycle de paiement typique dans le domaine des soins de santé commence avec l'EDI 837 initiant la réclamation et l'EDI 835 fermant la boucle. En termes simples, EDI 837 est la facture et EDI 835 est son reçu. Voici une comparaison côte à côte entre les deux :

Flux de séquence EDI 834, 835 et 837 

Étape 1 : Inscription et éligibilité (EDI 834)  

Scénario: Un établissement de santé inscrit un nouveau patient nommé John Doe dans un plan de santé.  

Mise en situation : John Doe, fraîchement embauché, choisit un régime d'assurance maladie proposé par son employeur. L'employeur envoie une transaction EDI 834 à ABC Health Insurance, qui traite l'inscription et la renvoie à l'employeur.  

Étape 2 : Soumission de la réclamation (EDI 837)  

Scénario: John Doe se rend dans un établissement de santé pour un examen médical.  

Mise en situation : L'établissement de santé soumet une transaction EDI 837 à ABC Health Insurance pour le contrôle de John Doe, détaillant les services tels que l'examen physique, les analyses de sang et d'autres tests de laboratoire.  

Étape 3 : Réclamez un avis de paiement et de versement (EDI 835)  

Scénario: L'établissement de santé reçoit un paiement pour les services fournis à John Doe.  

Mise en situation : ABC Health Insurance envoie une transaction EDI 835 à l'établissement de santé, indiquant un paiement de 400 $ pour le contrôle de John Doe, avec un ajustement pour une quote-part de 40 $ et une remise de 60 $. 

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Avantages des fichiers EDI 834, 835 et 837

Efficacité et vitesse accrues  

• EDI 834 rationalise l'inscription, garantit que les informations sur les membres sont rapidement ajoutées et mises à jour et minimise le besoin de saisie manuelle des données.  

• L'EDI 835 facilite la comptabilisation et le rapprochement automatisés des paiements, accélérant ainsi le processus de paiement.  

• EDI 837 optimise le processus de soumission des réclamations en réduisant le temps et les efforts nécessaires pour les traiter et les statuer.  

Transparence et conformité  

• EDI 834 garantit une communication cohérente et standardisée entre les employeurs, les régimes de santé et d'autres entités, les aidant ainsi à rester conformes à la HIPAA.  

• EDI 835 offre des informations détaillées sur les paiements des réclamations, les ajustements et les refus pour améliorer la transparence. Il facilite la conformité réglementaire grâce à des formats et des codes de transaction standardisés, tels que les codes de motif d'ajustement des réclamations (CARC) et les codes de remarque sur les avis de versement (RARC). 

• EDI 837 garantit que toutes les soumissions de réclamation incluent tous les détails requis, ce qui conduit à une plus grande clarté et à une réduction du risque d'erreurs résultant d'informations incomplètes. EDI 837 suit des formats de réclamation standardisés pour rester conforme à la HIPAA, protéger les données des patients et réduire le risque de pénalités.  

Économies de coûts et utilisation des ressources  

• EDI 834 réduit les coûts administratifs et les exigences de main-d'œuvre en automatisant le processus d'inscription. Cela permet au personnel administratif de se concentrer sur des tâches à plus forte valeur ajoutée plutôt que sur la saisie manuelle des données.  

• L'EDI 835 permet aux prestataires de soins de santé de gérer leur flux de trésorerie plus efficacement grâce à la disponibilité d'informations de paiement en temps opportun et sans erreur. Il minimise le besoin de rapprochement manuel, garantissant un délai d'exécution plus rapide entre la prestation de services et la réception du paiement. 

L'EDI 837 réduit le temps et les coûts de main-d'œuvre associés à l'impression, à l'affranchissement et au stockage physique des documents papier, ainsi qu'au traitement et au suivi manuels. Des demandes de remboursement correctement formatées et complètes réduisent également le risque de rejet ou de retard, ce qui entraîne des remboursements plus rapides et moins de corrections de la part des équipes administratives.

En résumé  

L’exploitation des normes EDI 834, 835 et 837 permet aux organisations de soins de santé de créer des flux de travail plus optimisés et de réduire les risques d’erreurs. Ils peuvent ainsi bénéficier d’un cadre d’échange de données plus efficaceLe temps et les efforts économisés offrent d’excellents rendements lorsqu’ils sont investis dans l’amélioration des soins aux patients et des protocoles de traitement.

Comment HealthEDI aide les organisations avec EDI 834, 835 et 837 

SantéEDI, grâce à Astera, est une solution d'échange de données EDI de santé de niveau entreprise qui permet aux organisations de créer et de traiter des documents EDI, de garantir la conformité avec HIPAA, HL7 et ANSI X12 et de maintenir une qualité de données élevée tout au long du processus.

La prise en charge de l'analyse EDI permet aux établissements de santé d'exploiter les données contenues dans les documents EDI. De plus, il offre également des capacités d'intégration holistiques pour garantir une connectivité transparente avec l'ensemble de votre écosystème de soins de santé. 

Mieux encore, HealthEDI fait tout cela sans aucun code et avec une interface visuelle très intuitive. De plus, HealthEDI offre également des fonctionnalités d'automatisation avancées qui vous permettent d'économiser des heures de temps consacrées à des tâches répétitives telles que l'envoi d'accusés de réception, de reçus, de confirmations par e-mail, etc. 

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