Traitement des réclamations EDI

Imaginez que vous êtes un professionnel de la santé qui vient de soigner un patient. Il est temps d'être payé pour vos services, mais vous ne voulez pas vous occuper d'une paperasse interminable et d'appels téléphoniques inutiles. Il existe une façon meilleure et plus simple de gérer cela : la méthode électronique. Échange de données informatisé (EDI) est chargé de fournir exactement cela.

L’EDI est au cœur du traitement moderne des réclamations de soins de santé. Le traitement des réclamations EDI fonctionne comme une conversation numérique entre les systèmes, facilitant le transfert d'informations sans problème entre les prestataires de soins de santé et les compagnies d'assurance. Ces transferts transmettent des données sur les traitements, les services et les paiements des patients. Par exemple, une réclamation EDI soumise par un hôpital à une compagnie d'assurance contiendra les détails de la visite du patient, y compris les diagnostics et les procédures. Le partage électronique de ces informations minimise les erreurs et accélère le processus de remboursement. 

Ce blog explore le rôle de l'EDI dans le traitement des réclamations de soins de santé et ses avantages considérables. 

Qu’est-ce que le traitement des réclamations EDI ? 

L'EDI rend redondant le traitement conventionnel des réclamations sur papier et garantit que toutes les parties prenantes suivent un processus rationalisé et bien structuré.

Voici comment la cohérence, la fiabilité et la sécurité sont assurées tout au long des différentes étapes du traitement des réclamations EDI :

• L'American National Standards Institute a développé les normes ANSI X12 pour fournir un format constant pour les transactions EDI dans le secteur des soins de santé. Par exemple, Claims Submission (EDI 837) formate les données sur les services aux patients pour les réclamations électroniques, et Avis de paiement (EDI 835) détaille les paiements et les refus des assureurs.

• Les normes HL7 (Healthcare Level 7) se concentrent sur l’échange de données cliniques et administratives entre prestataires de soins de santé. Ces normes garantissent que des informations cliniques précises (telles que les diagnostics et les résultats de laboratoire) sont incluses dans les réclamations. HL7 prend également en charge ANSI X12 en fournissant des données à jour pour les réclamations.  

• La loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) impose des formats et une sécurité standardisés en garantissant l'utilisation de la norme ANSI X12 pour les transactions de soins de santé et en spécifiant des protocoles pour l'échange sécurisé d'informations sur les soins de santé. 

Les prestataires soumettent leurs réclamations en utilisant la norme ANSI X12 837, intégrant les données cliniques HL7. Ces réclamations sont cryptées et transmises de manière sécurisée conformément aux directives HIPAA. Enfin, les assureurs traitent ces réclamations et répondent aux prestataires avec des transactions ANSI X12 835.

Traitement manuel ou automatisé des réclamations 

Le traitement traditionnel des réclamations impliquait des procédures sur papier et une saisie manuelle des données. Au début, la correspondance entre les parties prenantes reposait sur le courrier classique et, finalement, sur le fax. Ces méthodes ont contribué à un processus long et fastidieux, sujet aux retards et aux erreurs humaines.

À l’inverse, le traitement automatisé ou EDI des réclamations utilise la soumission électronique selon des formats spécifiés. Les règles de validation intégrées minimisent le risque d'erreurs et d'inexactitudes dans les données de réclamation avant qu'elles ne soient soumises pour traitement. Le traitement automatisé des réclamations est une méthode plus rapide et plus rentable.

Voici un aperçu de la différence entre le traitement manuel et automatisé des réclamations.

Comment fonctionne le traitement des réclamations EDI ? 

Étape 1 : Création de la revendication 

Les prestataires de soins de santé créent des réclamations électroniques – formatées selon le format ANSI X12 EDI 837 – à l'aide de leur plateforme de facturation, de leur système de dossier de santé électronique (DSE) ou de leur logiciel de gestion de cabinet.

Étape 2 : Soumission de la réclamation 

Les réclamations électroniques sont ensuite envoyées à la passerelle EDI du payeur. Cette plate-forme sécurisée permet l'échange de données conformément aux réglementations de confidentialité des données HIPAA.

Étape 3 : Validation des données 

La validation des données du côté du payeur implique des contrôles de formatage et de syntaxe. Ces contrôles vérifient que les données de réclamation sont conformes aux normes applicables. Toutes les erreurs détectées sont signalées pour correction et rectifiées.

Étape 4 : Adjudication de la réclamation 

Lors de l'évaluation, le fournisseur d'assurance examine la réclamation et la police d'assurance applicable pour déterminer sa responsabilité financière envers le fournisseur de soins de santé. Sur la base des informations relatives à la réclamation, la compagnie d'assurance peut décider de prendre l'une des mesures suivantes :

• Payez intégralement le montant réclamé. 

• Niez catégoriquement la réclamation.
  
• Réduisez le montant à payer.

Étape 5 : Traitement du paiement 

Une fois que l’assureur approuve une réclamation, il génère un paiement à l’établissement de santé. Cette étape se fait par l'envoi d'un Electronic Remittance Advice (ERA) — soumis à la norme ANSI X12 EDI 835 — avec le détail du paiement et des éventuelles réductions apportées au montant.

Étape 6 : Rapports d'accusé de réception 

Les payeurs envoient des accusés de réception aux prestataires de soins de santé, les informant dès qu'ils reçoivent un dossier. EDI 999 est le document standard de reconnaissance de mise en œuvre utilisé dans le secteur des soins de santé. L'accusé de réception 999 peut offrir l'un des résultats suivants pour une transaction :

• A approuvé 

• Rejeté  

• Accepté avec des erreurs 

Étape 7 : Réconciliation 

Le traitement des réclamations EDI se termine lorsque le fournisseur rapproche les informations de paiement avec ses propres dossiers pour une tenue de registres précise et une bonne gestion financière. 

Avantages du traitement des réclamations EDI 

Le traitement des réclamations EDI offre une gamme d’avantages aux fournisseurs et aux payeurs, notamment les suivants : 

• efficacité accrue

Les prestataires de soins de santé et d’assurance bénéficient de délais d’exécution plus rapides et d’un flux de travail plus rapide depuis la soumission jusqu’au remboursement.

De plus, l'automatisation minimise les erreurs afin que les réclamations n'aient pas besoin d'être soumises à nouveau, ce qui permet de gagner du temps et de réduire considérablement le risque de rejet en raison de valeurs manquantes, d'erreurs de saisie de données ou d'écriture manuscrite illisible. 

• Économies de coûts

Le traitement des réclamations EDI élimine les exigences de travail manuel, de stockage physique et de gestion des documents associées aux procédures manuelles. Les prestataires de soins de santé et les payeurs économisent de l'argent sur le papier et les frais postaux, réduisant ainsi les dépenses administratives.

• Amélioration des flux de trésorerie

Les prestataires de soins de santé reçoivent leurs paiements rapidement grâce au décaissement accéléré via les réclamations EDI. Un meilleur flux de trésorerie contribue à maintenir la viabilité financière et permet aux cabinets de soins de santé de planifier plus efficacement les investissements, les mises à niveau et les améliorations.

• Meilleure sécurité

Les transactions EDI sont effectuées directement (en utilisant des réseaux sécurisés) ou via des centres de compensation. Cela préserve la confidentialité des informations médicales et de facturation confidentielles des patients plus efficacement que le traitement manuel. L'authentification et le cryptage protègent les données contre les violations, les utilisations abusives et les accès non autorisés.

• Considérations environnementales

Les organisations sont aujourd’hui confrontées à plus de pression qu’auparavant pour qu’elles soient respectueuses de l’environnement et soucieuses de l’environnement, et le secteur de la santé ne fait pas exception. Les établissements de santé peuvent créer un mécanisme de traitement des réclamations sans papier grâce à l'EDI, les aidant ainsi à réduire leur empreinte carbone et à devenir plus respectueux de l'environnement.

En résumé 

L'American Medical Association (AMA) encourage médecins pour mettre en œuvre l’EDI et s'efforcer d'assurer un traitement des réclamations plus efficace dans le cadre de sa politique. Le traitement des réclamations EDI contribue à alléger le fardeau administratif des cabinets médicaux, mais ce n'est pas tout. Il améliore la traçabilité d'une réclamation en passant du fournisseur à un intermédiaire puis à un payeur et en améliorant l'efficacité et la précision. La mise en œuvre des réclamations EDI rationalise les opérations et améliore les soins aux patients, permettant aux établissements de santé de mieux utiliser leurs ressources. 

Astera EDIConnect est une solution EDI d'entreprise qui permet au secteur de la santé de mettre en œuvre le traitement des réclamations EDI et de l'optimiser pour en faciliter l'utilisation.  

L'évolutivité de l'outil lui permet de répondre aux besoins des établissements de santé, quelle que soit leur taille ou leur étendue. Des petits cabinets privés réunissant un seul médecin aux grands réseaux de centres médicaux multi-états, les organismes de santé peuvent facilement travailler avec toutes les transactions EDI et intégrer les données EDI dans diverses destinations à l'aide de l'interface intuitive glisser-déposer. 

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