La loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) exige que les assureurs maladie suivent Échange de données informatisé (EDI) normes en matière de soins de santé. L'ensemble de transactions EDI 270, ou ANSI X12 270, vérifie l'éligibilité, la couverture et les avantages d'un patient à l'assurance. Il peut également vérifier si une personne est éligible à un programme de santé gouvernemental spécifique comme Medicare.

Qu'est-ce que l'ensemble de transactions de demande d'éligibilité, de couverture ou d'avantages EDI 270 ?

La transaction EDI permet aux prestataires de soins de santé, tels que les hôpitaux, les cliniques ou les cabinets de médecins, de demander et de recevoir électroniquement des informations détaillées sur la couverture d'assurance d'un patient auprès du payeur d'assurance du patient.

Éléments de données clés dans l'ensemble de transactions EDI 270

L'ensemble de transactions EDI 270 contient cinq éléments de données clés, chacun servant un objectif spécifique dans le processus d'enquête :

1. Identification du patient comprend le nom du patient, sa date de naissance et d'autres identifiants tels que l'identifiant du patient ou le numéro de sécurité sociale (SSN). Ces détails facilitent l'identification précise du patient dans le système du payeur d'assurance.
2. Informations sur le fournisseur identifie le fournisseur de soins de santé qui fait la demande, y compris son nom, son adresse et son identifiant. Cela aide le payeur d’assurance à diriger la réponse vers le bon fournisseur.
3. Informations sur le payeur précise à quelle compagnie d’assurance ou payeur demander des informations sur la couverture et les prestations. Il comprend le nom du payeur, sa pièce d'identité et d'autres identifiants nécessaires.
4. Date d'entretien indique la date pour laquelle des informations sur l’admissibilité et les prestations sont nécessaires. Il s'agit de la date de service ou de la date prévue de service.
5. Renseignements supplémentaires peut inclure des questions spécifiques sur le statut d’éligibilité, les détails de la couverture (tels que les co-paiements et les franchises) et toute autre information pertinente sur les prestations requise par le fournisseur.

Processus d'une transaction EDI 270

Lorsqu'un prestataire de soins de santé initie une transaction EDI 270, il passe par les étapes suivantes :

1. Préparation

Le prestataire prépare et envoie une transaction EDI 270 à l'aide de son système d'information sur les soins de santé (HIS) ou de son système de gestion de cabinet (PMS). La transaction est formatée selon la norme ANSI X12, assurant la compatibilité avec les systèmes du payeur.

2. Transmission

La transaction EDI 270 est transmise en toute sécurité au payeur d'assurance désigné via un réseau sécurisé, tel qu'une chambre de compensation, ou directement à la passerelle EDI du payeur.

3. Gestion

Dès réception de la transaction EDI 270, le système du payeur d'assurance traite la demande. Il valide la demande par rapport à sa base de données pour vérifier l'éligibilité du patient et récupère des informations détaillées sur les prestations associées au plan de couverture du patient.

4. Réponse

Le payeur d'assurance génère une transaction EDI 271 en réponse à la demande du fournisseur. Le Transaction EDI 271 confirme le statut d’éligibilité du patient et décrit les détails de la couverture.

EDI 270 contre EDI 271

La transaction EDI 270/271 fonctionne par paire et fonctionne comme un mécanisme de questions-réponses. Cependant, quelques différences différencient l'EDI 270 de l'EDI 271.

Exemple de format de fichier EDI X12 270

Ce document est divisé en groupes fonctionnels qui expliquent le contenu de la transaction. Un document EDI 270 typique ressemble à ceci :

ST * 270 * 1234 * 005010 × 279 ~
BHT*0022*13*10001234*20101115*1319~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * BMCHP ***** 46 * 04337331 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * ITIS * ARTHUR * MD *** XX * 1234567890 ~
REF * N7 * 234899 ~
N3 * 39 DALTON STREET ~
N4 * BOSTON * MA * 02199 ~
PER * IC * CHARLEY HORSE * TE * 6175551212 * EX * 2805 * FX * 6175551213 ~
HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~
NM1 * IL * 1 * DÉCLENCHEUR * JACK * T *** MI * 111223303 ~
REF * 1L * 599119 ~
N3 * 29 JETPORT ROAD ~
N4 * CAMBRIDGE * MA * 02138 ~
DMG * ​​D8 * 19510519 * M ~
DTP * 291 * D8 * 20160630 ~
HL * 4 * 3 * 23 * 0 ~
TRN * 1 * 93175-012547 * 9877281234 * RADIOLOGIE ~
NM1 * 03 * 1 * TRIPPER * JACQUES ~
REF * SY * 003221234 ~
DMG * ​​D8 * 20061014 * F ~
DTP * 291 * D8 * 20160630 ~
EQ * 30 ** FAM ~
SE * 25 * 1234 ~

Spécifications EDI 270 et composants de fichiers

La spécification EDI 270 décrit les composants nécessaires pour construire une transaction de demande d'éligibilité valide. Cet ensemble de transactions utilise ces composants clés pour faciliter un échange de données transparent :

• Les segments ISA et GS pour l'identification de l'expéditeur et du destinataire.
• Segments ST et BHT qui lancent et définissent le type de transaction et la hiérarchie.
• Le segment HL établit des relations hiérarchiques (par exemple, patient, prestataire).
• Les segments NM1 identifient les entités impliquées et les segments TRN fournissent des informations de suivi.
• Les segments DMG capturent des données démographiques détaillées et les segments DTP gèrent les spécificités de date/heure.
• Les segments EQ décrivent les caractéristiques de l'équipement liées à l'enquête, garantissant ainsi un échange complet d'informations pour la planification des soins aux patients.

Cette approche structurée rationalise les processus administratifs et améliore la précision dans la détermination de la couverture et des avantages des patients avant la prestation des services.

Cas d'utilisation : l'échange de transactions EDI 270/271

Prenons un exemple de cas d'utilisation. Un patient prend un rendez-vous de contrôle de routine avec un professionnel de la santé. Avant de fournir des services, le fournisseur lance une transaction EDI 270 pour vérifier la couverture d'assurance du patient auprès d'Alpha Insurance Company, une compagnie d'assurance fictive. Cette transaction comprend des détails sur le patient, le prestataire de soins et les services demandés.

Dès réception de la demande EDI 270, Alpha Insurance Company traite la demande et envoie une réponse EDI 271. La transaction EDI 271 confirme ou refuse la couverture du patient, décrit les avantages spécifiques, y compris les co-paiements ou franchises, et fournit d'autres informations pertinentes sur la politique. Cet échange électronique élimine le besoin de vérification manuelle, réduit les charges administratives pour le prestataire et le payeur et garantit des soins aux patients en temps opportun.

Simplifiez les transactions commerciales avec Astera EDIConnect

L'ensemble de transactions EDI 270 aide les prestataires de soins de santé à rationaliser la vérification de la couverture et des avantages de l'assurance des patients. En échangeant électroniquement des transactions EDI 270/271, les prestataires de soins de santé et les payeurs peuvent garantir des informations précises et opportunes.

Astera EDI Connect offre une solution pour une automatisation transparente des messages EDI, y compris les normes ANSI X12. En tirant parti Astera, les utilisateurs peuvent automatiser la création et la transmission des demandes EDI 270 aux payeurs d'assurance maladie, éliminant ainsi le besoin de codage manuel.

La solution conviviale garantit une communication de paiement transparente à l’aide de protocoles sécurisés tels que AS2 et SFTP. Astera EDI Connect automatise le traitement des messages de réponse et des flux de travail EDI 271, réduisant ainsi le risque d'erreurs et de retards.

Avec des capacités de surveillance des transactions en temps réel, Astera permet à ses utilisateurs d'identifier et de résoudre rapidement tout problème lié à l'EDI, garantissant ainsi un processus de vérification fluide.

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