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Processamento automatizado de reclamações: um guia abrangente

Mariam Anwar

Comercializador de produtos

Março 6th, 2024

O processamento de sinistros é uma operação multifacetada integrante dos setores de seguros, saúde e finanças. É um procedimento abrangente que envolve examinar cuidadosamente uma reclamação. O processamento de reclamações não é um processo de etapa única; em vez disso, envolve vários estágios, cada um servindo como um ponto de controle crítico para garantir a precisão e a imparcialidade da resolução da reclamação.

As indústrias estão adotando cada vez mais o processamento automatizado de sinistros para aumentar a eficiência e a precisão nesta função crítica. De acordo com um Estadista estudo, 25% das companhias de seguros estão a explorar a possibilidade de fazer a transição para a automatização do processamento de sinistros num futuro próximo. Esta abordagem orientada para a tecnologia utiliza ferramentas avançadas para automatizar as etapas tradicionalmente manuais do processamento de sinistros. Ele oferece um método de tratamento de reclamações mais simplificado, preciso e eficiente em termos de tempo.

Embora reduza significativamente o potencial de erro humano, também mantém a necessidade de supervisão humana em cenários complexos de tomada de decisão. Esta automação marca um avanço significativo na gestão de sinistros, oferecendo potencial para maior eficiência e satisfação do cliente.

Como funciona o processamento de reclamações?

Etapas de processamento de reclamações

  1. Envio de reivindicação: O processo de sinistro é iniciado quando o segurado apresenta um Primeiro Aviso de Sinistro (FNOL) à seguradora. Esta etapa é a primeira comunicação do segurado com a seguradora a respeito de um sinistro, fornecendo detalhes iniciais sobre o sinistro. A tecnologia digital simplifica esta etapa, permitindo que os segurados submetam o seu FNOL através de plataformas digitais, como aplicações móveis ou portais online, melhorando a acessibilidade e a eficiência.
  2. Revisão de reivindicação: Após o recebimento do FNOL, o responsável pelo sinistro analisa meticulosamente a apólice para determinar a cobertura. Esta fase examina minuciosamente os termos e condições da apólice e as especificidades da reivindicação. O processo de revisão é significativamente simplificado pela automação, que detecta termos cruciais da apólice e cruza os detalhes do reclamante com bancos de dados externos, garantindo uma revisão abrangente e precisa.
  3. Verificação de reivindicação: A seguradora então autentica o sinistro coletando dados adicionais. Esta etapa pode incluir avaliações de danos, fotografias de incidentes, depoimentos de testemunhas ou documentação de saúde relevante. O processo de verificação é agilizado pela automação, que reúne dados de diversas fontes, aumentando a rapidez e a precisão do processo.
  4. Decisão de reivindicação: A próxima etapa envolve a seguradora avaliar se deve aprovar ou negar o sinistro com base nos termos da apólice e nos detalhes do sinistro verificados. A automação auxilia nesta etapa aplicando diretrizes predefinidas para estabelecer o pagamento e a cobertura. No entanto, é mantida uma disposição para a intervenção humana nas verificações finais, a fim de garantir a equidade e a precisão, combinando a eficiência da automação com a capacidade humana de tomar decisões diferenciadas.
  5. Desembolso de Pagamento: Uma vez aprovado o sinistro, a seguradora inicia o pagamento ao reclamante. Esta etapa envolve o cálculo do valor de liquidação final e a organização do seu desembolso. O processo de pagamento é potencializado pela automação, que utiliza métodos de pagamento digital, garantindo transações rápidas e registros claros, aumentando assim a transparência e a rastreabilidade.
  6. Análise de dados de reivindicações: Após a conclusão do processo de sinistros, a seguradora pode realizar uma análise aprofundada dos dados de sinistros. As ferramentas de automação facilitam esta análise, fornecendo dados estruturados para fácil exame e interpretação. A análise oferece informações valiosas, permitindo que as seguradoras identifiquem tendências, detectem possíveis atividades fraudulentas e identifiquem áreas para melhoria de processos.

Processamento de reclamações manual versus automatizado

Imagine um cenário em que um segurado se envolve em um acidente de carro. Num sistema tradicional de processamento manual de sinistros, o segurado deve primeiro comunicar o acidente à seguradora, muitas vezes por telefone ou e-mail. Eles precisariam então preencher um formulário de reclamação detalhado e reunir documentos comprovativos, como fotografias dos danos, uma cópia do relatório policial e quaisquer relatórios médicos, caso houvesse feridos.

Depois que esses documentos são enviados, um responsável por sinistros da seguradora assume o controle. O encarregado revisa manualmente cada documento, extraindo as informações necessárias como data, hora e local do acidente, a extensão dos danos e o custo de eventuais tratamentos médicos. Este processo de extração é demorado e requer atenção meticulosa aos detalhes para garantir que nenhuma informação seja perdida.

O avaliador de sinistros então verifica as informações extraídas. Eles cruzam os detalhes do acidente com o boletim de ocorrência, comparam as contas médicas com os detalhes do tratamento fornecido pelo hospital e comparam as fotos dos danos com a estimativa da oficina mecânica. Este processo de verificação manual é tedioso e sujeito a erros humanos.

A mudança para a automação

As companhias de seguros procuram cada vez mais formas de automatizar o processamento de sinistros para mitigar estes desafios. A automação acelera o processo e aumenta a precisão e a eficiência, reduzindo custos, minimizando erros e melhorando a satisfação do cliente. De acordo com a McKinsey, a automação pode reduzir potencialmente as despesas associadas a uma jornada de sinistros em até 30%.

Uma tecnologia chave que impulsiona esta transformação é Processamento Inteligente de Documentos (IDP). O IDP combina o poder da inteligência artificial e do reconhecimento óptico de caracteres (OCR) para extrair dados de documentos não estruturados, como formulários de sinistros.

No processamento de sinistros, o IDP pode acelerar significativamente o processo, automatizando tarefas como extração de dados de formulários de sinistros e verificação de sinistros. Por exemplo, a tecnologia OCR pode digitalizar e extrair dados de formulários de sinistros, independentemente dos seus formatos ou fontes. A componente de inteligência artificial do IDP garante a precisão deste processo, permitindo ao sistema aprender com a experiência, identificar padrões, fazer conexões e até compreender o contexto dos dados extraídos.

Ao aproveitar o poder do PDI, as companhias de seguros podem tomar decisões de sinistros mais rápidas e precisas, melhorando o seu serviço e melhorando a satisfação do cliente.

Aqui está uma tabela de comparação para ilustrar as diferenças:

Processamento manual de reclamações Processamento automatizado de reclamações
Velocidade Mais lento devido à intervenção humana em cada etapa Mais rápido devido à automação em cada etapa
Precisão Propenso a erro humano Maior precisão devido a verificações automatizadas
Eficiência Menos eficiente devido ao manuseio manual Mais eficiente devido a processos simplificados
Custo Custos operacionais mais elevados Custos operacionais mais baixos
Análise de Dados Limitado e demorado Dados estruturados para análise fácil e rápida
Transparência e Rastreabilidade Limitado Aprimorado devido aos registros digitais

 

Quem se beneficia com a automação do processamento de sinistros?

Benefícios do processamento automatizado de reclamações

A extração automatizada de dados não estruturados remodelou o setor de seguros, trazendo melhorias significativas em quatro áreas principais:

  1. Processamento de Reivindicações:

A automação permite extrair rapidamente informações pertinentes de várias fontes de dados, tornando redundante a entrada manual de dados. A redução de erros e a aceleração do processo de sinistros levam a economias substanciais de custos para as companhias de seguros e agilizam a liquidação de sinistros para os segurados. Além disso, o rastreamento de sinistros em tempo real, um recurso automatizado, proporciona aos clientes uma transparência sem precedentes.

  1. Investigação de reivindicações:

A identificação de padrões e anomalias em grandes quantidades de dados não estruturados tem se mostrado inestimável na investigação de sinistros. Estas medidas proactivas minimizam as perdas devido a sinistros fraudulentos e garantem que os prémios dos tomadores de seguros não sejam inflacionados injustamente para cobrir o custo da fraude. A integridade do sistema de seguros é mantida, protegendo os interesses dos segurados honestos.

  1. Gerenciamento de Reclamações:

A automação revoluciona o processo de gerenciamento de sinistros ao compilar facilmente informações relevantes de diversas fontes de dados. Este sistema eficiente melhora a alocação de recursos e a tomada de decisões para as companhias de seguros. Mantém os segurados informados sobre a situação dos seus sinistros, resultando num processo de gestão de sinistros mais organizado e eficiente.

  1. Atendimento ao Cliente:

A extração de informações relevantes de fontes de dados não estruturadas, como e-mails e postagens em mídias sociais, permite que as seguradoras respondam às dúvidas dos clientes com rapidez e precisão. Esse processo leva a uma maior satisfação do cliente e melhora a experiência geral do cliente. Além disso, a comunicação personalizada com os clientes, outro recurso facilitado pela automação, agrega outra camada à experiência de atendimento ao cliente.

Benefícios do processamento automatizado de reclamações

O processamento automatizado de sinistros traz inúmeros benefícios, aumentando a eficiência, a precisão e a satisfação do cliente no processamento de sinistros. Alguns benefícios notáveis ​​incluem:

  1. Ciclo de vida acelerado de reivindicações: O processamento automatizado de reclamações reduz significativamente o tempo que leva desde a apresentação inicial de uma reclamação até a sua liquidação final. Ele extrai e processa rapidamente informações relevantes de dados não estruturados, como relatórios médicos, fotografias de cenas de acidentes ou depoimentos de testemunhas. Esta aceleração do ciclo de vida dos sinistros melhora a eficiência operacional e melhora a experiência do reclamante, proporcionando resoluções mais rápidas.
  2. Triagem Inteligente de Sinistros: Os sistemas automatizados podem categorizar sinistros com base na sua complexidade ou risco potencial, analisando dados não estruturados. Sinistros simples podem ser acelerados para liquidação imediata, enquanto sinistros complexos ou de alto risco podem ser encaminhados para avaliadores experientes para investigação detalhada. Esta triagem inteligente otimiza a alocação de recursos e garante que cada reclamação receba o nível adequado de atenção.
  3. Gerenciamento de surtos de sinistros: Em situações em que há um aumento no volume de sinistros, como após um desastre natural ou um acidente de grande escala, o processamento automatizado de sinistros é inestimável. O sistema pode lidar com grandes sinistros simultaneamente, extraindo dados de diversas fontes e processando sinistros rapidamente. Portanto, as companhias de seguros podem ajudar os clientes de forma eficiente e manter níveis de serviço consistentes.
  4. Detecção aprimorada de fraudes: Dado que uma estimativa 5-10% dos sinistros de seguros são fraudulentos, a automação do processamento de sinistros torna-se crítica. Ajuda os avaliadores de sinistros a detectar padrões e anomalias nos dados de sinistros que podem sinalizar atividades fraudulentas. Eles também podem usar essa tecnologia para cruzar dados de sinistros com dados históricos, termos de apólices e benchmarks do setor. Quaisquer discrepâncias ou padrões incomuns são sinalizados para investigação adicional, permitindo que as seguradoras mitiguem riscos, reduzam perdas e mantenham a integridade de suas operações.

Casos de uso de processamento automatizado de reclamações

Embora o processamento automatizado de sinistros beneficie as seguradoras e os segurados, seu impacto vai além dessas vantagens. Esta tecnologia tem sido fundamental para agilizar as operações em vários setores, principalmente:

Seguro saúde

O setor da saúde enfrenta frequentemente a complexidade e o volume dos sinistros de seguros. Neste contexto, o processamento automatizado de sinistros é crucial. O sistema automatizado foi projetado para extrair e processar dados de relatórios médicos e contas hospitalares. Em seguida, ele cruza cada reivindicação com os termos específicos da apólice de seguro saúde, verificando os tratamentos cobertos, os limites da apólice e as franquias, garantindo que cada aspecto da reivindicação esteja alinhado com as disposições da apólice. A automação garante liquidações de sinistros precisas, justas e oportunas, aumentando significativamente a eficiência do processo de seguro saúde.

Seguro Auto

O setor de seguros de automóveis, com sua ampla gama de sinistros, desde danos menores até perdas totais, exige um sistema robusto e eficiente para o processamento de sinistros. O processamento automatizado de sinistros pode gerenciar com eficiência dados de relatórios de acidentes e contas de reparos, determinando se o sinistro é válido e está dentro da cobertura da apólice. Esta etapa é crucial para manter a integridade do processo de seguro e prevenir sinistros fraudulentos. Posteriormente, o sistema calcula o valor da liquidação, reduzindo o tempo de processamento, minimizando erros humanos e melhorando a confiança do cliente no processo de seguro automóvel.

Seguro desemprego

Os pedidos de indenização trabalhista, um componente significativo do seguro trabalhista, podem ser complexos devido à natureza complexa dos dados envolvidos. O processamento automatizado de sinistros simplifica esse processo, extraindo dados relevantes de relatórios de lesões, documentos médicos e registros de empregos. Ele verifica cada reclamação em relação à política de remuneração dos trabalhadores e calcula o valor da remuneração, agilizando o processo de reclamação, garantindo uma remuneração precisa e melhorando a satisfação dos funcionários.

Melhores práticas para automatizar o processamento de reclamações

Melhores práticas para automatizar o processamento de reclamações

A transição para um sistema automatizado de processamento de sinistros pode melhorar significativamente a eficiência operacional de uma organização. No entanto, para maximizar os benefícios da automação, é essencial aderir a certas práticas recomendadas. Estas diretrizes podem ajudar a garantir uma transição bem-sucedida e uma utilização ideal do sistema de automação:

  1. Estabeleça objetivos claros: A automação bem-sucedida começa com objetivos claros e definidos. Uma organização deve identificar os resultados específicos que pretende alcançar com a automação, como reduzir o tempo de resolução de sinistros, aumentar a precisão ou elevar os níveis de serviço ao cliente.
  2. Escolha a tecnologia certa: A seleção da tecnologia de automação deve ser adaptada às necessidades específicas da organização, com capacidade de integração com os sistemas existentes e de lidar com a complexidade do processo de sinistros.
  3. Priorize a segurança dos dados: Dada a natureza sensível dos dados envolvidos no processamento de sinistros, é essencial que a solução escolhida cumpra os padrões e regulamentos de segurança de dados, protegendo as informações do cliente.
  4. Funcionários do Trem: Apesar da automação, o elemento humano continua vital. Portanto, o treinamento da equipe no novo sistema é necessário para garantir o uso eficaz e a rápida resolução de problemas.
  5. Revise e atualize regularmente: À medida que a tecnologia e as necessidades de negócios evoluem, é essencial que uma organização revise e atualize regularmente o sistema de automação, garantindo que ele continue a atender às necessidades em constante mudança e permaneça a par dos avanços tecnológicos.

Os três itens essenciais de uma solução automatizada de processamento de sinistros

Ao implementar a automação no processamento de sinistros, é crucial selecionar uma solução que atenda às necessidades específicas e aumente a eficiência operacional. A solução ideal pode agilizar significativamente o processo de sinistros. Aqui estão três recursos principais a serem considerados durante a seleção:

  1. Interconectividade do sistema: Uma solução deve integrar-se perfeitamente a sistemas importantes, como CRM, administração de políticas e cobrança. Essa integração facilita o fluxo de dados, elimina a duplicação de dados e aumenta a eficiência, levando a resoluções de sinistros mais rápidas e precisas.
  2. Gerenciamento diversificado de dados: Um sistema de automação deve ser capaz de lidar com uma grande quantidade de dados não estruturados e díspares. Um sistema com esta capacidade permite um processamento de dados mais rápido e preciso, crucial para extrair as informações necessárias para a resolução de sinistros e acelerar o processo de sinistros.
  3. Acesso unificado a dados: Um sistema de automação deve centralizar dados de diversas fontes em um único repositório. Um sistema com esse recurso promove melhor colaboração, tomada de decisões mais rápida e disponibilidade constante do sistema, fatores essenciais para agilizar o processo de sinistros e aumentar sua eficiência.

Conclusão

A integração do processamento automatizado de sinistros com foco no gerenciamento de dados não estruturados marca um avanço fundamental no setor de seguros. Esta abordagem sofisticada simplifica processos complicados e permite que as seguradoras extraiam informações valiosas de fontes anteriormente inexploradas. As organizações podem aumentar a eficiência, a precisão e a satisfação do cliente aproveitando tecnologias de ponta, como inteligência artificial e processamento de linguagem natural.

No entanto, uma implementação bem-sucedida requer a adoção de uma solução robusta. É aqui que Astera Passos em.

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