Intercâmbio eletrônico de dados (EDI) agiliza a troca de informações reduzindo a papelada, cortando custos e melhorando a precisão em setores como varejo, manufatura, logística e saúde.  

O setor de saúde se beneficia significativamente do EDI ao lidar com grandes quantidades de informações de pacientes, solicitações de seguro e métodos de processamento de pagamento. 

Os prestadores de cuidados de saúde dependem fortemente de EDI 834, 835 e 837 para garantir operações tranquilas. Esses formatos abrangem inscrição em benefícios, pagamentos de planos de saúde e solicitações de reembolso. As organizações de saúde podem aproveitar esses padrões EDI para gerenciar inúmeras transações, manter a precisão dos dados, reduzir os encargos administrativos e garantir um processo de reembolso mais rápido. 

Este blog explora detalhadamente esses conjuntos de transações para destacar como eles contribuem para o sistema de saúde.  

Gerenciando reivindicações de saúde eletronicamente 

A gestão convencional de sinistros na área da saúde era baseada em papel e dependia de indivíduos para executar corretamente os processos manuais. Conseqüentemente, era altamente ineficiente e sujeito a erros humanos. 

A mudança da tradicional gestão de sinistros baseada em papel para o EDI representa uma atualização significativa na administração de saúde. Ao contrário dos processos manuais, o EDI utiliza formatos e protocolos padronizados para agilizar a troca de dados.  

Os EDIs de saúde são orientados pelo ANSI X12 (American National Standard Institute X12) e HIPAA (Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde). Os sistemas EDI automatizam e protegem a troca de informações, reduzindo o risco de erros e acelerando os tempos de processamento. A troca de dados, portanto, ocorre usando formatos e protocolos padronizados. O EDI aborda as ineficiências do sistema baseado em papel e melhora a conformidade. O resultado é um sistema mais rápido e preciso para processar benefícios, pagamentos e reivindicações.   

Cada arquivo EDI contém informações codificadas usando conjuntos de transações EDI ou códigos de transação EDI. Para contexto, um conjunto de transações é o equivalente digital de um documento em papel. Cada conjunto ou código recebe um identificador exclusivo de três dígitos conhecido como ID do conjunto de transações.  

 Aqui está uma visão mais detalhada do EDI 834, 835 e 837: 

EDI 834: Inscrição e Manutenção de Benefícios 

Empregadores usam ED 834 para inscrever seus funcionários em benefícios de saúde. Também é amplamente utilizado por sindicatos, seguradoras e agências governamentais para inscrever seus membros. De acordo com os padrões HIPAA 5010, o EDI 834 troca eletronicamente informações sobre benefícios, planos assinados e detalhes demográficos do inscrito. 

O conjunto de transações EDI 834 pode cobrir qualquer uma das seguintes funções dos planos de saúde: 

• Novas inscrições  

• Modificações em matrículas existentes 

• Reintegração de inscrição em benefícios 

• Cancelamento de inscrição (rescisão)   

Assim que um EDI 834 for enviado, o destinatário deverá reconhecê-lo com um Reconhecimento de Implementação do EDI 999. Este documento confirma o recebimento do EDI 834 e fornece informações adicionais sobre a conformidade deste último com os padrões HIPAA. 

Receber uma confirmação 999 não garante que uma transação EDI 834 será processada. O Reconhecimento 999 pode levar a um dos três resultados para um EDI 834:   

• Aceito (A) 

• Rejeitado (R) 

• Aceito com erros (E) 

EDI 835: Conselhos sobre pagamentos e remessas de solicitações de assistência médica   

ED 835 concentra-se na troca de informações sobre pagamentos e benefícios de saúde. A versão atualizada dos padrões HIPAA, HIPAA 5010, especifica o formato, estrutura, campos de dados e elementos deste conjunto de transações. Os planos de seguro saúde usam este documento ao se comunicarem com os prestadores de saúde para efetuar pagamentos, fornecer Explicações de Benefícios (EOBs) ou uma combinação de ambos. Ele contém as seguintes informações: 

• Detalhes das cobranças (quais foram pagas, negadas ou reduzidas) 

• Informações sobre franquias, co-pagamentos ou cosseguro (se aplicável) 

• Se alguma reivindicação ou item de linha foi agrupado ou dividido 

• Se o pagamento foi feito diretamente da seguradora ao prestador de cuidados de saúde ou indiretamente (através de uma câmara de compensação) 

EDI 837: Arquivo de reivindicação de saúde   

O ED 837 conjunto de transações concentra-se em informações de solicitações de assistência médica. Os prestadores de cuidados de saúde enviam-nos aos pagadores, direta ou indiretamente. Esses pagadores podem incluir seguradoras, agências governamentais ou organizações de manutenção de saúde. 

Cada documento EDI 837 cobre um único encontro de atendimento entre um profissional de saúde e um paciente. Inclui valores para o seguinte:   

• As informações do paciente 

• Uma descrição da condição tratada 

• Os serviços prestados como tratamento 

• O custo do tratamento   

Um documento EDI 837 possui diversas variantes:   

• Os consultórios odontológicos usam 837D 

• Instituições usam 837I 

• Profissionais de saúde usam 837P  

O conjunto de transações EDI 835 é enviado em resposta a um documento EDI 837 e fornece contexto sobre os pagamentos listados neste último. No entanto, os documentos EDI 835 e 837 nem sempre estão completamente alinhados. Como resultado, uma única transação 837 pode, às vezes, exigir vários documentos 835 como resposta. Alternativamente, um EDI 835 pode cobrir vários EDI 837. 

EDI 835 x EDI 837

Um ciclo de pagamento típico em saúde começa com o EDI 837 iniciando a reclamação e o EDI 835 fechando o ciclo. Em termos simples, o EDI 837 é a conta e o EDI 835 é o seu recibo. Aqui está uma comparação lado a lado entre os dois:

Fluxo de sequência EDI 834, 835 e 837 

Etapa 1: Inscrição e Elegibilidade (EDI 834)   

Cenário: Uma unidade de saúde inscreve um novo paciente chamado John Doe em um plano de saúde.   

Exemplo: O recém-contratado John Doe escolhe um plano de saúde oferecido por seu empregador. O empregador envia uma transação EDI 834 para a ABC Health Insurance, que processa a inscrição e a envia de volta ao empregador.   

Etapa 2: Envio de reivindicação (EDI 837)   

Cenário: John Doe visita um centro de saúde para um check-up médico.   

Exemplo: A unidade de saúde envia uma transação EDI 837 ao ABC Health Insurance para o check-up de John Doe, detalhando serviços como exame físico, exames de sangue e outros exames laboratoriais.   

Etapa 3: Solicitação de pagamento e aviso de remessa (EDI 835)   

Cenário: A unidade de saúde recebe pagamento pelos serviços prestados a John Doe.   

Exemplo: A ABC Health Insurance envia uma transação EDI 835 para a unidade de saúde, indicando um pagamento de US$ 400 pelo check-up de John Doe, com um ajuste para um co-pagamento de US$ 40 e um desconto de US$ 60. 

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Benefícios dos arquivos EDI 834, 835 e 837

Maior Eficiência e Velocidade   

• O EDI 834 agiliza a inscrição, garante que as informações dos membros sejam prontamente adicionadas e atualizadas e minimiza a necessidade de entrada manual de dados.    

• O EDI 835 ajuda no lançamento e reconciliação automatizados de pagamentos, agilizando o processo de pagamento.   

• O EDI 837 otimiza o processo de apresentação de reclamações, diminuindo o tempo e o esforço necessários para processá-las e julgá-las.   

Transparência e Conformidade   

• O EDI 834 garante uma comunicação consistente e padronizada entre empregadores, planos de saúde e outras entidades, ajudando-os a permanecer em conformidade com a HIPAA.   

• O EDI 835 oferece informações detalhadas sobre pagamentos de sinistros, ajustes e recusas para melhorar a transparência. Ele auxilia na conformidade regulatória por meio de formatos e códigos de transação padronizados, como Códigos de Motivo de Ajuste de Reivindicação (CARCs) e Códigos de Observação de Aconselhamento de Remessa (RARCs). 

• O EDI 837 garante que todos os envios de reclamações incluam todos os detalhes necessários, levando a maior clareza e redução da probabilidade de erros decorrentes de informações incompletas. O EDI 837 segue formatos de reivindicações padronizados para permanecer em conformidade com a HIPAA, proteger os dados dos pacientes e reduzir o risco de penalidades.   

Economia de custos e utilização de recursos   

• O EDI 834 diminui os custos administrativos e as exigências trabalhistas ao automatizar o processo de inscrição. Isso permite que o pessoal administrativo se concentre em tarefas que agregam mais valor, em vez da entrada manual de dados.   

• O EDI 835 permite que os prestadores de cuidados de saúde gerenciem o seu fluxo de caixa de forma mais eficaz através da disponibilidade de informações de pagamento oportunas e sem erros. Minimiza a necessidade de reconciliação manual, garantindo um retorno mais rápido entre a prestação do serviço e o recebimento do pagamento. 

O EDI 837 diminui o tempo e os custos de mão de obra associados à impressão, postagem e armazenamento físico de documentos em papel, bem como ao processamento e acompanhamento manual. Reclamações formatadas com precisão e com informações completas também diminuem o risco de rejeição ou atrasos, o que leva a reembolsos mais rápidos e menos correções por parte das equipes administrativas.

Resumindo  

O aproveitamento do EDI 834, 835 e 837 permite que organizações de saúde criem fluxos de trabalho mais otimizados e reduzam as chances de erros. Como resultado, eles podem desfrutar de uma estrutura de troca de dados mais eficiente. O tempo e o esforço economizados proporcionam grandes retornos quando investidos na melhoria do atendimento ao paciente e dos protocolos de tratamento.

Como o HealthEDI ajuda organizações com EDI 834, 835 e 837 

SaúdeEDI, alimentado por Astera, é uma solução de troca de dados EDI de nível empresarial para o setor de saúde que permite que as organizações criem e processem documentos EDI, garantam a conformidade com HIPAA, HL7 e ANSI X12 e mantenham alta qualidade de dados em todo o processo.

O suporte para análise de EDI permite que as instalações de saúde aproveitem os dados contidos em documentos EDI. Além disso, ele também oferece recursos de integração holística para garantir conectividade perfeita com todo o seu ecossistema de saúde. 

O melhor de tudo é que o HealthEDI faz tudo isso sem código e com uma interface visual altamente intuitiva. Além disso, o HealthEDI também oferece recursos avançados de automação para que você economize horas gastas em tarefas repetitivas, como envio de confirmações, recibos, confirmações por e-mail, etc. 

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