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Desbloqueando o poder do EDI na área da saúde: uma visão geral completa
As organizações de assistência médica lidam com enormes quantidades de dados todos os dias, desde registros e reclamações de pacientes até resultados de laboratório e prescrições. No entanto, nem todos os dados são criados iguais. Diferentes sistemas e formatos podem tornar a troca de dados difícil, dispendiosa e propensa a erros.
Aproximadamente 50% dos hospitais dos EUA acreditam que o crescente volume de dados não estruturados se tornará o maior obstáculo para melhorar a interoperabilidade da saúde, prejudicando as iniciativas de cuidados conectados. Felizmente, existe uma solução confiável que pode ajudar os hospitais a superar esses desafios: transações EDI de saúde.
As transações EDI podem simplificar e automatizar muitos processos de assistência médica, como cobrança, inscrição, verificação de elegibilidade e encaminhamentos. Ao usar transações EDI, as organizações de assistência médica podem melhorar a qualidade, precisão e segurança de seus dados, economizando tempo e dinheiro.
Neste blog, fornecemos uma visão geral abrangente das transações EDI na área da saúde e explicamos como elas podem otimizar as operações de saúde e melhorar o atendimento ao paciente.
O que significa EDI na área da saúde?
EDI significa Intercâmbio Eletrônico de Dados, uma tecnologia que permite às organizações de saúde trocar dados de forma padronizada e estruturada.
No centro dos EDIs de saúde estão os padrões ANSI X12 (American National Standards Institute X12) e HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), padronizando a troca de dados por meio de formatos estabelecidos e protegendo a privacidade do paciente. Esses padrões ajudam a estabelecer uma linguagem comum para a troca de dados confidenciais de saúde, permitindo uma interoperabilidade perfeita entre diferentes sistemas e organizações.
Os benefícios transformacionais do EDI na área da saúde
A importância do EDI na área da saúde
Garantindo Padronização e Eficiência
88% dos hospitais engajar-se na troca de dados de saúde, de acordo com um estudo da ONC Interoperability. No entanto, a variabilidade dos sistemas de informação e a ausência de padrões de dados presentes desafios significativos para hospitais que desejam aproveitar os dados de saúde pública de forma eficaz.
O EDI permite a troca de dados segura e padronizada entre as partes interessadas na área da saúde. Ele estabelece uma linguagem e um formato comuns para transmissão de informações, garantindo consistência e compatibilidade do sistema.
Um excelente exemplo disso é o envio de sinistros usando transações EDI como EDI 837. Em vez de preparar e enviar laboriosamente sinistros em papel, os provedores de assistência médica podem transmitir eletronicamente informações abrangentes sobre sinistros, incluindo dados demográficos do paciente, códigos de diagnóstico, procedimentos realizados e cobranças associadas.
Esse processo automatizado elimina a necessidade de papelada manual, reduzindo drasticamente a chance de erros ou falta de informações. O benefício de usar EDI vai além da eficiência. Os provedores experimentam processamento e adjudicação de sinistros mais rápidos, pois os pagadores podem receber e processar sinistros eletrônicos com mais eficiência, resultando em reembolso mais rápido e gerenciamento financeiro aprimorado.
Dados normalmente compartilhados via EDI 837 Sinistros na área da saúde
Além disso, o EDI garante a precisão e integridade dos dados na documentação do sinistro. O formato padronizado e as verificações de validação nas transações EDI ajudam a identificar erros ou informações ausentes antecipadamente, reduzindo bastante a probabilidade de negações ou rejeições de reivindicações. Os provedores também podem incluir eletronicamente toda a documentação de suporte necessária, garantindo uma representação completa e precisa dos serviços prestados.
Por fim, o EDI ajuda os provedores e pagadores a melhorar a comunicação e a colaboração. Essa comunicação simplificada permite que todas as partes se comuniquem com eficiência sobre status de reivindicações, solicitações de informações adicionais ou quaisquer discrepâncias.
Garantir Compliance
Aproveitar o EDI na área da saúde é uma necessidade prática e um imperativo estratégico para os provedores de serviços de saúde. Somente em 2023, os profissionais de saúde receberam penalidades de quase US$ 2 milhões para não conformidade com HIPAA.
De acordo com a regra de interoperabilidade e acesso do paciente do CMS, números de fax e e-mails são insuficientes para conformidade. O Regra HIPAA EDI também obriga as entidades de assistência médica a aderir ao protocolo ASC X12 para todas as transações EDI relacionadas à assistência médica. Portanto, aproveitar o EDI garante a conformidade com os requisitos regulamentares, como HIPAA e Medicare, protegendo a segurança e a privacidade dos dados em todo o cuidado contínuo.
Os provedores podem aproveitar o EDI para atender aos requisitos de relatórios de qualidade para programas como PQRS e MIPS, reduzindo erros e garantindo a conformidade. Com suporte para registros eletrônicos de saúde, o EDI permite que os provedores atendam aos critérios de uso significativos do EHR e demonstrem conformidade com os programas de incentivo.
As organizações de assistência médica reduzem o risco de violações de dados, acesso não autorizado e penalidades por não conformidade seguindo esses protocolos de conformidade e segurança. Demonstra o compromisso de proteger as informações do paciente, mantendo assim a confiança dos pacientes, pagadores e outras partes interessadas.
Minimizando as Negações de Reivindicações
O impacto financeiro das recusas de sinistros é significativo, com negações não resolvidas causando uma perda média anual de $ 5 milhões para hospitais, totalizando até 5 por cento de sua receita líquida de pacientes. As taxas de negação têm aumentado, ultrapassando 20% nos últimos cinco anos, e as taxas médias de negação de sinistros estão agora em 10% ou mais.
Do lado da prática, os entrevistados relataram uma Aumento de 17% nas recusas em 2021 sozinho. Outro desafio é a complexidade de uma única solicitação de sinistro, que pode envolvem até 350 elementos de dados. Portanto, manter a precisão ao processar essas solicitações manualmente é extremamente difícil.
Como o processamento manual de reclamações está prejudicando as relações provedor-pagador nos Estados Unidos.
As transações de assistência médica EDI desempenham um papel crítico na minimização de recusas de sinistros e na otimização do gerenciamento do ciclo de receita para novos modelos de prestação de assistência médica. O EDI permite validação em tempo real e transmissão padronizada de dados de sinistros, garantindo precisão e integridade antes do envio. Esse recurso ajuda os provedores a identificar e corrigir erros rapidamente, reduzindo a probabilidade de negações devido a informações incompletas ou imprecisas.
Da mesma forma, o formato padronizado das transações EDI garante a conformidade com os requisitos do pagador, minimizando ainda mais as recusas e melhorando as taxas de aceitação de sinistros. Além disso, EDI automatizado o envio de sinistros agiliza o tempo de resposta, agilizando o processamento de sinistros e melhorando a comunicação com os pagadores. Como resultado, essas transações mitigam possíveis erros ou atrasos e reduzem a chance de reclamações atrasadas ou negadas.
Por fim, as transações de EDI na área da saúde, como a transação 835 Claim Payment Advice, também conhecida como remessa de aviso, fornecem explicações detalhadas para reclamações negadas. Equipados com essas informações, os provedores podem abordar proativamente os motivos das recusas e tomar ações corretivas para evitar problemas semelhantes no futuro.
Minimizando Custos
As tarefas administrativas representam 25% dos gastos com saúde nos EUA, gerando um gasto anual de US$ 250 bilhões. O EDI desempenha um papel crucial na minimização de custos para os provedores de assistência médica, automatizando processos, reduzindo a papelada, melhorando a eficiência, diminuindo os custos de transação e aprimorando a precisão.
O EDI automatiza várias tarefas administrativas, como entrada de dados e gerenciamento de sinistros, ajudando os provedores a economizar tempo e recursos. A eliminação de processos baseados em papel corta custos e reduz a probabilidade de erros. Com maior precisão de dados, o EDI ajuda a reduzir as rejeições de sinistros e as despesas administrativas associadas.
Além disso, padronizar e automatizar transações contribui para reduzir os custos de transação. Conforme Índice do Conselho para Saúde de Qualidade Acessível (CAQH), as transações médicas habilitadas para EDI custam 7.34 vezes menos do que as transações manuais em 2022, custando US$ 0.67 por transação em vez de US$ 4.92 por transação manual.
Garantindo a interoperabilidade para melhores resultados para os pacientes
Os pacientes em um sistema de saúde diversificado geralmente recebem cuidados de vários provedores e organizações. Sem uma troca robusta de informações, histórico médico importante, resultados de testes e planos de tratamento podem não estar prontamente disponíveis para todos os profissionais de saúde envolvidos. A falta de informações abrangentes pode levar a diagnósticos tardios, tratamentos inadequados e comprometer a segurança do paciente.
“Quase 70% das empresas de saúde digital relataram encontrar dados de pacientes incompletos ou insuficientes ao obtê-los de fornecedores terceirizados” – Estadista
O EDI garante a troca segura de dados do paciente, registros de saúde, resultados de laboratório e outras informações clínicas entre os membros da equipe de atendimento. Da mesma forma, o EDI promove a interoperabilidade e padronização, garantindo o fluxo suave de informações críticas do paciente em diferentes ambientes de assistência médica e entre vários membros da equipe de atendimento.
O compartilhamento simplificado de informações melhora a coordenação dos cuidados e permite o diagnóstico baseado em evidências. Como resultado, os profissionais de saúde superam as barreiras tradicionais ao compartilhamento de informações, como dados ausentes, sistemas incompatíveis, formatos díspares e silos de dados. Com acesso a dados completos e informações abrangentes sobre os pacientes, eles podem oferecer cuidados mais personalizados e eficazes.
Por exemplo, EDIs de saúde permitem que os usuários troquem documentos clínicos, como Documentos de Continuidade de Cuidados (CCDs). Da mesma forma, o EDI 275 permite que os provedores troquem informações adicionais do paciente, como resumos de alta, certificados de necessidade médica e relatórios operatórios.
Essa troca permite que outros provedores acessem históricos médicos de pacientes e informações clínicas relevantes. Eles não precisam mais depender de processos manuais, como envio de fax ou envio de documentos em papel, que podem ser demorados e propensos a erros. Por fim, o EDI agiliza processos como adjudicação de sinistros, triagem pré-admissão, solicitações de autorização ou revisão de outros serviços de saúde.
Ao ajudar os provedores a trocar informações do paciente de forma contínua, o EDI promove a coordenação do cuidado, permitindo uma visão abrangente dos dados do paciente e facilitando a tomada de decisões informadas. Os provedores de assistência médica podem oferecer atendimento mais personalizado e eficaz com interoperabilidade aprimorada, melhorando os resultados dos pacientes.
O impacto do EDI em saúde em novos modelos de prestação de cuidados de saúde
O sistema de saúde dos EUA está passando por uma profunda transformação, impulsionada pela necessidade de cuidados mais eficientes, centrados no paciente e baseados em valor. Healthcare EDI está sustentando novos modelos de prestação de cuidados de saúde, permitindo a colaboração e troca de informações e melhorando a coordenação de cuidados.
Organização de Assistência Responsável (ACO)
O modelo Accountable Care Organization (ACO) concentra-se em melhorar a coordenação dos cuidados, melhorar os resultados dos pacientes e reduzir os custos de saúde por meio de uma rede de prestadores de serviços colaboradores.
Por exemplo, quando um paciente requer um encaminhamento para um especialista, o médico de cuidados primários pode usar conjuntos de transações EDI como o Documento de Continuidade de Cuidados (CCD) ou Revisão de Serviços de Saúde (EDI 278) para transmitir eletronicamente informações relevantes do paciente ao especialista. Esses conjuntos de transações garantem a transferência de informações abrangentes, permitindo atendimento personalizado e melhores resultados.
O EDI também desempenha um papel crucial na coordenação do cuidado dentro do modelo ACO. Conjuntos de transações como o Pedido de Assistência Médica (837) e a Consulta de Elegibilidade (270) facilitam a troca de informações de pedidos e a verificação de elegibilidade. Os provedores podem enviar e processar reclamações eletronicamente, reduzindo os encargos administrativos e aumentando a eficiência em todo o ACO.
Além disso, o EDI apóia a gestão da saúde da população dentro da ACO. Conjuntos de transações como o Health Care Claim (837) e Health Risk Assessment (HRA) permitem a troca segura de dados populacionais, incluindo informações demográficas e registros de doenças.
Essa abordagem baseada em dados capacita os provedores a identificar populações em risco, implementar medidas preventivas e gerenciar proativamente as condições crônicas. Ao alavancar os conjuntos de transações EDI no gerenciamento de saúde da população, os provedores podem garantir melhores resultados e custos reduzidos.
Domicílio Médico Centrado no Paciente (PCMH)
O modelo Médico Domiciliar Centrado no Paciente (PCMH) enfatiza o atendimento abrangente, coordenado e centrado no paciente por meio de uma abordagem baseada em equipe. Ele se concentra em melhorar a experiência do paciente, melhorar a qualidade e os resultados do atendimento e reduzir os custos com saúde.
“Os PCMHs produzem economias de custo mais efetivas em pacientes de alto risco.” –Iniciativa de cuidados crônicos da Pensilvânia
Por exemplo, usando conjuntos de transações EDI como o Documento de Continuidade de Cuidados (CCD), Relatório Eletrônico de Resultados de Laboratório (ELR) e Autorização de Referência (278I), os provedores de assistência médica dentro do PCMH podem compartilhar informações críticas com eficiência. Considere um cenário em que um paciente com condições crônicas visita seu prestador de cuidados primários.
O provedor precisa consultar um especialista e encaminhar o paciente para uma avaliação mais aprofundada. Usando o EDI, o prestador de cuidados primários envia eletronicamente as informações de encaminhamento, incluindo histórico médico, medicamentos e o motivo do encaminhamento para o especialista. Isso garante que o especialista tenha o contexto necessário para o atendimento especializado.
O especialista pode então usar o EDI para enviar o relatório da consulta e as recomendações de volta ao prestador de cuidados primários, integrando perfeitamente as informações no prontuário eletrônico do paciente. Isso permite que o prestador de cuidados primários revise e coordene as próximas etapas do plano de cuidados do paciente.
Hospitais Especializados e Unidades de Cuidados Específicos para a População
Hospitais Especializados e Unidades de Cuidados Específicos para a População são estabelecimentos de saúde especializados que fornecem serviços personalizados para melhorar os resultados e as experiências dos pacientes para condições médicas ou populações específicas.
No entanto, a implementação desse modelo apresenta desafios na coordenação com os provedores de atenção primária e na alocação eficaz de recursos. O EDI aborda esses desafios permitindo a troca contínua de informações do paciente, relatórios de diagnóstico e planos de tratamento.
Além disso, o EDI permite comunicação e colaboração contínuas entre hospitais especializados e provedores de referência. Conjuntos de transações, como Solicitação de status de solicitação de assistência médica (276/277), facilitam o compartilhamento eletrônico de atualizações sobre o progresso do paciente, resultados de testes e ajustes de tratamento. A coordenação e a comunicação habilitadas por EDI levam, em última análise, a melhores resultados para os pacientes em hospitais especializados e sp populacionais
Casos de uso de saúde EDI X12
O EDI agiliza vários processos importantes na área da saúde nos EUA. Vamos explorar a lista de transações EDI de assistência médica para ver como elas beneficiam os pagadores e provedores de assistência médica:
| Caso de Uso de Saúde | Conjunto de transações | Função para Pagadores | Função para Provedores |
| Reivindicações de processamento | ED 837 | Receber e processar pedidos de pagamento | Apresentar pedidos de reembolso |
| Verificando a elegibilidade e os benefícios do paciente | EDI 270/271 | Determinar a cobertura e os benefícios do paciente | Obtenha informações sobre os benefícios do paciente |
| Consultar e Verificar Autorização Prévia | ED 278 | Solicitar pré-autorização para serviços | Responder a solicitações de pré-autorização |
| Ativando aviso de remessa | ED 835 | Forneça detalhes de pagamento e explicações | Rastreie pagamentos e reconcilie contas |
| Troca de informações de referência | ED 278 | Solicitar e verificar informações de referência | Responder a pedidos de referência |
| Transmitindo informações do provedor | ED 274 | Atualizar informações do provedor | Comunicar alterações nos detalhes do provedor |
| Benefícios de coordenação | EDI 837 COB | Coordenar benefícios com outros pagadores | Coordenar benefícios com outros provedores |
| Troca de informações do paciente | ED 275 | Compartilhe informações do paciente com as partes interessadas | Receba e integre as informações do paciente |
| Gerenciamento de pagamentos e remessas | ED 820 | Iniciar ordens de pagamento e remessa | Receber e reconciliar informações de pagamento |
| Gerenciamento de inscrição e manutenção de benefícios | ED 834 | Gerenciar cadastro de benefícios e alterações | Transmitir inscrições e alterações |
| Reconhecimento e Confirmação | EDI 997, EDI 999, EDI TA1 | Confirme o recebimento e a aceitação das transações EDI | Confirme o recebimento e a validação das transações EDI |
Saiba mais sobre os casos de uso do pagador EDI (link interno)
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