Este blog fornecers an Visão geral do EDI na saúde e discute Está importância, casos de uso e função em Compatível com HIPAAce. Finalmente, bem discuta como SaúdeEDI pode atender a todas as suas necessidades de EDI para assistência médica. 

O ecossistema da saúde é complexo e envolve diversas partes interessadas e quase inúmeros fluxos de comunicação.  

Primeiro, você tem o seu prestadores de cuidados de saúde. Estes são seus hospitais, clínicas, instalações de cuidados de longo prazo, instalações de vida assistida e centros de atendimento de urgência.  

Então, você tem o seu fornecedores. Isso inclui empresas farmacêuticas, fabricantes de dispositivos médicos e provedores de EHR (Electronic Health Record). Finalmente, há companhias de seguros responsáveis ​​por garantir cobertura financeira para seus clientes. 

Todos os stakeholders precisam trabalhar juntos de forma eficiente para fornecer o melhor atendimento ao paciente. Isso é possível quando os parceiros podem trocar dados perfeitamente. É aí que entra o EDI.

Como funciona o dobrador de carta de canal EDI Detém A Ecossistema de saúde juntos 

Organizações de assistência médica lidam com enormes quantidades de dados todos os dias, desde registros de pacientes e reivindicações até resultados de laboratório e prescrições. No entanto, nem todos os dados são criados iguais. Diferentes sistemas e formatos tornam a troca de dados difícil, custosa e propensa a erros.  

Na verdade, aproximadamente 50% dos hospitais dos EUA acreditamos que o crescente volume de dados não estruturados se tornará o maior obstáculo à melhoria da interoperabilidade dos cuidados de saúde, prejudicando as iniciativas de cuidados conectados.  

Felizmente, existe uma solução confiável que pode ajudar as organizações de saúde a superar esses desafios: transações EDI de assistência médica.  

As transações de EDI simplificam e automatizam processos de assistência médica, como faturamento, inscrição, verificação de elegibilidade e encaminhamentos. Ao usar EDI de assistência médica, as organizações podem melhorar a qualidade, a precisão e a segurança de seus dados, economizando tempo e dinheiro.  

O que é EDI na área da saúde?  

EDI significa Troca Eletrônica de Dados, uma tecnologia que permite que as partes interessadas na área da saúde (provedores de serviços de saúde, fornecedores e seguradoras) troquem dados de forma padronizada e estruturada.  

No centro dos EDIs de saúde estão os ANSIX12 (Instituto Nacional Americano de Normas X12) e HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), que padronizam a troca de dados por meio de formatos estabelecidos e protegem a privacidade do paciente.  

Esses padrões ajudam a estabelecer uma linguagem comum para a troca de dados confidenciais de saúde, permitindo uma interoperabilidade perfeita entre diferentes sistemas e organizações.

5 benefícios do EDI na área da saúde 

1. Garantir a padronização e a eficiência  

88% dos prestadores de cuidados de saúde engajar-se na troca de dados de saúde, de acordo com um estudo da ONC Interoperability. No entanto, a variabilidade dos sistemas de informação e a ausência de padrões de dados presentes desafios significativos para hospitais que desejam aproveitar os dados de saúde pública de forma eficaz.  

O EDI permite a troca de dados segura e padronizada entre as partes interessadas na área da saúde. Ele estabelece uma linguagem e um formato comuns para transmissão de informações, garantindo consistência e compatibilidade do sistema.  

Um excelente exemplo disso é o envio de reivindicações usando transações EDI como ED 837. Em vez de preparar e enviar meticulosamente solicitações em papel, os provedores de assistência médica podem transmitir eletronicamente informações abrangentes sobre as solicitações, incluindo dados demográficos do paciente, códigos de diagnóstico, procedimentos realizados e cobranças associadas.  

Esse processo automatizado elimina a necessidade de papelada manual, reduzindo drasticamente a chance de erros ou informações ausentes.  

No entanto, o benefício de usar EDI vai além da eficiência. Os provedores experimentam processamento e adjudicação de reivindicações mais rápidos, pois os pagadores podem receber e processar reivindicações eletrônicas de forma mais eficiente, resultando em reembolso mais rápido e melhor gerenciamento financeiro.  

Veja como são os dados normalmente compartilhados por meio de uma transação de reivindicações EDI 837 na área da saúde:

Além disso, o EDI garante a precisão e integridade dos dados na documentação de sinistros. O formato padronizado e as verificações de validação nas transações EDI de saúde ajudam a identificar erros ou informações ausentes antecipadamente, reduzindo significativamente a probabilidade de negações ou rejeições de sinistros. Os prestadores também podem incluir eletronicamente toda a documentação de apoio necessária, garantindo uma representação completa e precisa dos serviços prestados.  

Por fim, o EDI ajuda os provedores e pagadores a melhorar a comunicação e a colaboração. Essa comunicação simplificada permite que todas as partes se comuniquem com eficiência sobre status de reivindicações, solicitações de informações adicionais ou quaisquer discrepâncias.

2. Garantindo a conformidade com a HIPAA 

Aproveitar o EDI na área da saúde é uma necessidade prática e um imperativo estratégico para os provedores de serviços de saúde. Somente em 2023, os profissionais de saúde receberam penalidades de quase US$ 2 milhões para não conformidade com HIPAA.  

De acordo com a regra de interoperabilidade e acesso do paciente do CMS, números de fax e e-mails são insuficientes para conformidade. O Regra HIPAA EDI também exige que entidades de saúde sigam o protocolo ASC X12 para todas as transações EDI relacionadas à saúde.  

Portanto, aproveitar o EDI garante a conformidade com requisitos regulatórios como HIPAA e Medicare, protegendo a segurança e a privacidade dos dados em todo o continuum de cuidados.  

Os provedores podem aproveitar o EDI para atender aos requisitos de relatórios de qualidade para programas como PQRS e MIPS, reduzindo erros e garantindo a conformidade. Com suporte para registros eletrônicos de saúde, o EDI permite que os provedores atendam aos critérios de uso significativos do EHR e demonstrem conformidade com os programas de incentivo.  

As organizações de assistência médica reduzem o risco de violações de dados, acesso não autorizado e penalidades por não conformidade seguindo esses protocolos de conformidade e segurança. Demonstra o compromisso de proteger as informações do paciente, mantendo assim a confiança dos pacientes, pagadores e outras partes interessadas.

3. Minimizar as recusas de reivindicações 

O impacto financeiro das recusas de sinistros é significativo, com negações não resolvidas causando uma perda média anual de $ 5 milhões para provedores de saúde, chegando a até 5 por cento de sua receita líquida de pacientes. As taxas de negação têm aumentado, ultrapassando 20 por cento nos últimos cinco anos, e as taxas médias de negação de reivindicações agora são em 10% ou mais.  

Do lado da prática, os entrevistados relataram uma Aumento de 17% nas recusas em 2021 sozinho. Outro desafio é a complexidade de uma única solicitação de sinistro, que pode envolvem até 350 elementos de dados. Portanto, manter a precisão ao processar essas solicitações manualmente é extremamente difícil.

As transações de EDI de assistência médica desempenham um papel crítico na minimização de negações de reivindicações e na otimização do gerenciamento do ciclo de receita para novos modelos de prestação de serviços de assistência médica. O EDI permite validação em tempo real e transmissão padronizada de dados de reivindicações, garantindo precisão e integridade antes do envio. Esse recurso ajuda os provedores a identificar e corrigir erros rapidamente, reduzindo a probabilidade de negações devido a informações incompletas ou imprecisas. 

Da mesma forma, o formato padronizado de transações de EDI de assistência médica garante a conformidade com os requisitos do pagador, minimizando ainda mais as negações e melhorando as taxas de aceitação de reivindicações. Além disso, o envio automatizado de reivindicações de EDI acelera os tempos de resposta, simplificando o processamento de reivindicações e aprimorando a comunicação com os pagadores. Como resultado, essas transações mitigam erros ou atrasos potenciais e reduzem a chance de reivindicações atrasadas ou negadas.

Por último, as transações EDI na área da saúde, como a 835 Transação de aviso de pagamento de reivindicação, também conhecido como aconselhamento de remessa, fornece explicações detalhadas para negações de reivindicação. Equipados com essas informações, os provedores podem abordar proativamente os motivos das negações e tomar ações corretivas para evitar problemas semelhantes no futuro.  

4. Minimização de custos 

As tarefas administrativas representam 25% dos gastos com saúde nos EUA, gerando um gasto anual de US$ 250 bilhões. O EDI desempenha um papel crucial na minimização de custos para os provedores de assistência médica, automatizando processos, reduzindo a papelada, melhorando a eficiência, diminuindo os custos de transação e aprimorando a precisão.  

O EDI automatiza várias tarefas administrativas, como entrada de dados e gerenciamento de reivindicações, ajudando os provedores a economizar tempo e recursos. A eliminação de processos baseados em papel corta custos e reduz a probabilidade de erros. Com maior precisão de dados, o EDI ajuda a reduzir rejeições de reivindicações e despesas administrativas associadas.  

Além disso, padronizar e automatizar transações contribui para reduzir os custos de transação. De acordo com o Índice do Conselho para Saúde de Qualidade Acessível (CAQH), as transações médicas habilitadas para EDI custam 7.34 vezes menos do que as transações manuais em 2022, custando US$ 0.67 por transação em vez de US$ 4.92 por transação manual.

5. Garantir a interoperabilidade para melhores resultados para os pacientes 

Os pacientes em um sistema de saúde diversificado geralmente recebem cuidados de vários provedores e organizações. Sem uma troca robusta de informações, histórico médico importante, resultados de testes e planos de tratamento podem não estar prontamente disponíveis para todos os profissionais de saúde envolvidos. A falta de informações abrangentes pode levar a diagnósticos tardios, tratamentos inadequados e comprometer a segurança do paciente.  

“Quase 70% das empresas de saúde digital relataram encontrar dados de pacientes incompletos ou insuficientes ao obtê-los de fornecedores terceirizados” – Estadista  

O EDI garante a troca segura de dados do paciente, registros de saúde, resultados de laboratório e outras informações clínicas entre os membros da equipe de atendimento. Da mesma forma, o EDI promove a interoperabilidade e padronização, garantindo o fluxo suave de informações críticas do paciente em diferentes ambientes de assistência médica e entre vários membros da equipe de atendimento.  

O compartilhamento simplificado de informações melhora a coordenação dos cuidados e permite o diagnóstico baseado em evidências. Como resultado, os profissionais de saúde superam as barreiras tradicionais ao compartilhamento de informações, como dados ausentes, sistemas incompatíveis, formatos díspares e silos de dados. Com acesso a dados completos e informações abrangentes sobre os pacientes, eles podem oferecer cuidados mais personalizados e eficazes.  

Por exemplo, EDIs de saúde permitem que os usuários troquem documentos clínicos, como Documentos de Continuidade de Cuidados (CCDs). Da mesma forma, o EDI 275 permite que os provedores troquem informações adicionais do paciente, como resumos de alta, certificados de necessidade médica e relatórios operatórios.  

Essa troca permite que outros provedores acessem históricos médicos de pacientes e informações clínicas relevantes. Eles não precisam mais depender de processos manuais, como enviar documentos em papel por fax ou correio, o que pode ser demorado e propenso a erros. Por fim, o EDI simplifica processos como adjudicação de reivindicações, triagem de pré-admissão, solicitações de autorização ou outras revisões de serviços de saúde.  

Ao ajudar os provedores a trocar informações do paciente perfeitamente, o EDI promove a coordenação do cuidado. Ele permite uma visão abrangente dos dados do paciente e facilita a tomada de decisões informadas. Com a interoperabilidade aprimorada, os provedores de saúde podem fornecer cuidados mais personalizados e eficazes, melhorando os resultados do paciente.  

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O impacto das transações EDI de assistência médica em novos modelos de prestação de assistência médica  

O sistema de saúde dos EUA está passando por uma profunda transformação, impulsionada pela necessidade de cuidados mais eficientes, centrados no paciente e baseados em valor. Healthcare EDI está sustentando novos modelos de prestação de cuidados de saúde, permitindo a colaboração e troca de informações e melhorando a coordenação de cuidados.  

1. Organização de Assistência Médica Responsável (ACO)  

O modelo Accountable Care Organization (ACO) concentra-se em melhorar a coordenação dos cuidados, melhorar os resultados dos pacientes e reduzir os custos de saúde por meio de uma rede de prestadores de serviços colaboradores.  

Por exemplo, quando um paciente requer um encaminhamento especializado, o médico de atenção primária pode usar conjuntos de transações EDI de assistência médica como o Healthcare Services Review (EDI 278) para transmitir eletronicamente informações relevantes do paciente ao especialista. Esses conjuntos de transações garantem a transferência de informações abrangentes, permitindo atendimento personalizado e melhores resultados.  

O Healthcare EDI também desempenha um papel crucial na coordenação de cuidados dentro do modelo ACO. Conjuntos de transações como o Health Care Claim (837) e o Eligibility Inquiry (270) facilitam a troca de informações de reivindicações e a verificação de elegibilidade. Os provedores podem enviar e processar reivindicações eletronicamente, reduzindo encargos administrativos e aumentando a eficiência em todo o ACO.  

Além disso, o EDI de assistência médica oferece suporte ao gerenciamento de saúde populacional dentro do ACO. Conjuntos de transações como o Health Care Claim (837) e o Health Risk Assessment (HRA) permitem a troca segura de dados populacionais, incluindo informações demográficas e registros de doenças.  

Essa abordagem orientada por dados capacita os provedores a identificar populações em risco, implementar medidas preventivas e gerenciar proativamente condições crônicas. Ao alavancar conjuntos de transações de EDI de assistência médica no gerenciamento de saúde populacional, os provedores podem garantir melhores resultados e custos reduzidos.  

2. Lar Médico Centrado no Paciente (PCMH)  

O modelo Patient-Centered Medical Home (PCMH) enfatiza o cuidado abrangente, coordenado e centrado no paciente por meio de uma abordagem baseada em equipe. Ele se concentra em aprimorar a experiência do paciente, melhorar a qualidade e os resultados do cuidado e reduzir os custos de saúde.  

“Os PCMHs produzem economias de custo mais efetivas em pacientes de alto risco.” –Iniciativa de cuidados crônicos da Pensilvânia  

Por exemplo, usando conjuntos de transações EDI de assistência médica, como Autorização de Referência (278I), os prestadores de assistência médica dentro do PCMH podem compartilhar informações críticas com eficiência. Considere um cenário em que um paciente com doenças crónicas visita o seu prestador de cuidados primários.  

O provedor precisa consultar um especialista e encaminhar o paciente para uma avaliação mais aprofundada. Usando o EDI, o prestador de cuidados primários envia eletronicamente as informações de encaminhamento, incluindo histórico médico, medicamentos e o motivo do encaminhamento para o especialista. Isso garante que o especialista tenha o contexto necessário para o atendimento especializado.  

O especialista pode então usar o EDI para enviar o relatório da consulta e as recomendações de volta ao prestador de cuidados primários, integrando perfeitamente as informações no prontuário eletrônico do paciente. Isso permite que o prestador de cuidados primários revise e coordene as próximas etapas do plano de cuidados do paciente.  

3. Hospitais especializados e unidades de cuidados específicos para a população  

Hospitais Especializados e Unidades de Cuidados Específicos para a População são estabelecimentos de saúde especializados que fornecem serviços personalizados para melhorar os resultados e as experiências dos pacientes para condições médicas ou populações específicas.  

No entanto, a implementação desse modelo apresenta desafios na coordenação com os provedores de atenção primária e na alocação eficaz de recursos. O EDI aborda esses desafios permitindo a troca contínua de informações do paciente, relatórios de diagnóstico e planos de tratamento.  

Além disso, o EDI de saúde permite a comunicação e colaboração contínuas entre hospitais especializados e prestadores de referência. Conjuntos de transações como Solicitação de status de reivindicação de assistência médica (276/277) facilitam o compartilhamento eletrônico de atualizações sobre o progresso do paciente, resultados de testes e ajustes de tratamento. A coordenação e a comunicação habilitadas por EDI levam, em última análise, a melhores resultados para os pacientes em hospitais especializados e unidades de atendimento específicas para populações.

Casos de uso de EDI na área da saúde 

O EDI agiliza vários processos importantes na área da saúde nos EUA. Vamos explorar a lista de transações EDI de assistência médica para ver como elas beneficiam os pagadores e provedores de assistência médica: 

Automatize EDI de saúde Transações com SaúdeEDI  

As transações EDI de saúde são uma forma segura e eficiente de troca de dados entre instituições de saúde, seguradoras e pacientes usando padrões e formatos estabelecidos. Estas soluções ajudam as organizações de saúde a reduzir atrasos e a melhorar a qualidade e a coordenação dos cuidados.

Com uma solução EDI confiável, as organizações de saúde podem otimizar o gerenciamento de reivindicações, elegibilidade, status e pagamentos, ao mesmo tempo em que cumprem os padrões HIPAA. 

SaúdeEDI é uma solução de software EDI poderosa e flexível que permite aos usuários gerar, analisar, validar e traduzir facilmente qualquer transação EDI de assistência médica - tudo sem código.  

• Operação sem código: Não há necessidade de aprender os aspectos técnicos dos formatos EDI. 90% do fluxo de trabalho automatizado de EDI vem pré-construído, permitindo que os usuários construam o resto do sistema sem escrever uma única linha de código. 

• Gerenciamento de parceiros comerciais: conecte-se com parceiros usando protocolos FTP, SFTP, HTTP e AS2 e configure perfis personalizados de parceiros comerciais. 

• Validação e Conformidade: Garanta a conformidade com regras de validação de EDI padrão e personalizadas e integração rápida com modelos pré-criados, suporte ao cliente de classe mundial e diretrizes abrangentes.  

• Tradução e mapeamento de dados: Aproveite transformações integradas, enriquecimento de dados, pesquisas de código, correção de erros em tempo real e desenvolvimento visual de arrastar e soltar para tornar o processo perfeito e eficiente. 

• Automação: Automatize todo o fluxo de trabalho de processamento de arquivos EDI HIPAA, incluindo transferências de arquivos, criação de confirmação e envio de e-mail, resultando em maior precisão e tempos de resposta mais rápidos. 

• Escalabilidade e relação custo-benefício: Lide com grandes volumes de transações e novos padrões do setor de maneira econômica, com suporte ao cliente 24 horas por dia, 7 dias por semana, para garantir operações tranquilas. 

SaúdeEDI epermite que organizações de saúde integrem facilmente dados EDI com qualquer banco de dados, aplicativo ou sistema usando uma interface de arrastar e soltar e conectores pré-criados. Personalize fluxos de trabalho de EDI, aplique regras de negócios e integre parceiros de negócios em tempo real.  

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