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    HIPAA EDI: Conjuntos de transações no setor de saúde 

    Zoha Shakoor

    Estrategista de conteúdo

    Julho 22nd, 2024

    A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (HIPAA), criada em 1996, mantém a privacidade das informações individuais de saúde. Introduziu os padrões HIPAA EDI (Electronic Data Interchange) para proteger o compartilhamento eletrônico de dados de saúde entre prestadores de serviços de saúde, seguradoras e entidades relacionadas.

    O EDI de saúde estabelece regras sobre como os dados devem ser formatados quando trocados eletronicamente para garantir uma comunicação segura e eficiente e reduzir tarefas manuais.

    O EDI permite que os prestadores de cuidados de saúde gerenciem eletronicamente tarefas como faturamento, processamento de sinistros e manutenção de registros, tornando esses processos mais fáceis e ao mesmo tempo cumprindo as regras da HIPAA.

    Como o EDI e o HIPAA estão relacionados?

    EDI e HIPAA estão interligados e trabalham em estreita colaboração para garantir a troca segura de dados, a melhoria nas operações de saúde e o fluxo ininterrupto de informações entre as diversas partes.

    Troca de dados segura

    O EDI suporta o envio seguro de dados de saúde usando métodos de criptografia como SSL (Secure Sockets Layer) ou VPN (Virtual Private Network). Essa criptografia mantém os dados do paciente protegidos contra acesso não autorizado durante o envio. Também garante uma comunicação perfeita entre prestadores de cuidados de saúde e companhias de seguros utilizando protocolos seguros como AS2 e SFTP.

    O uso de EDI para enviar dados confidenciais ajuda as organizações de saúde a reduzir o risco de violações de dados e a atender aos requisitos da regra de segurança HIPAA. A regra HIPAA garante que as informações do paciente permaneçam privadas e seguras durante todo o processo de troca.

    Operações de saúde tranquilas

    O EDI torna as operações de saúde mais eficientes ao automatizando o processamento de reclamações e verificar a elegibilidade. Por exemplo, quando uma reclamação é enviada eletronicamente através de EDI, o sistema verifica automaticamente se há erros nos dados e confirma a elegibilidade do paciente para cobertura. Essa automação acelera os reembolsos e reduz erros que podem causar recusas ou atrasos nos sinistros.

    O EDI permite a comunicação instantânea entre prestadores de cuidados de saúde, seguradoras e outros. Esta rápida troca de informações melhora a coordenação e acelera as decisões.

    O que é o padrão de documento HIPAA EDI?

    O padrão HIPAA EDI é um conjunto de regras que especifica o formato de transmissão de dados. Garante que todos, desde prestadores de cuidados de saúde a companhias de seguros, compreendam e utilizem o mesmo processo ao partilhar registos de pacientes ou reclamações de seguros.

    Este padrão EDI concentra-se na proteção das informações dos pacientes usando formatos eletrônicos seguros, como criptografias digitais. Também acelera o processo em comparação com o tratamento de papelada, pois a automação permite uma transmissão e processamento mais rápidos de transações de saúde.

    O padrão HIPAA EDI geralmente usa X12N, uma linguagem padronizada com regras específicas para estruturar informações como números de identificação de pacientes e códigos de serviço. Esta padronização garante que todos os prestadores de cuidados de saúde e seguradoras se entendam de forma clara e segura.

    Diferentes conjuntos de transações HIPAA EDI

    A HIPAA exige que todos os prestadores de cuidados de saúde sigam padrões específicos de EDI para enviar informações protegidas, como reclamações, verificar a elegibilidade/reembolso e fornecer instruções de pagamento. Este padrão garante a transmissão segura e padronizada de dados. As organizações do setor de saúde usam vários conjuntos de transações EDI.

    • Conjunto de transações de reivindicação de assistência médica 837

    Os prestadores de cuidados de saúde utilizam o Conjunto de transações de reivindicação de assistência médica EDI 837 para enviar informações de faturamento e serviço para todas as reclamações de saúde, exceto para reclamações de varejo farmacêutico. Eles podem enviar esses detalhes diretamente às seguradoras ou por meio de serviços de cobrança e centros de processamento de sinistros. O sistema também ajuda a gerenciar sinistros e pagamentos entre seguradoras quando os pacientes têm múltiplas seguradoras. Esse conjunto de transações auxilia na geração de relatórios para agências governamentais que monitoram cobranças e pagamentos de assistência médica, facilitando o envio e o rastreamento de solicitações de assistência médica.

    • 835 Conjunto de transações de reivindicação/pagamento/aconselhamento de saúde

    Através de Conjunto de transações de pagamento/aconselhamento de reivindicações de saúde, as seguradoras pagam aos prestadores de cuidados de saúde e enviam Explicação de Benefícios (EOB) e conselhos de remessa.

    • Conjunto de transações de inscrição na bolsa de seguro saúde 834

    A Conjunto de inscrição e manutenção de benefícios EDI 834 permite que empregadores, sindicatos, agências governamentais, seguradoras, associações ou organizações de saúde inscrevam membros em planos de benefícios.

    • 820 Folha de pagamento deduzida e outro pagamento de prêmio de grupo para conjunto de transações de produtos de seguros

    A transação de pagamento de prêmios em folha de pagamento e outros pagamentos de prêmios de grupo para produtos de seguros facilita o pagamento de prêmios e envia informações a organizações financeiras.

    • 270 Conjunto de transações de elegibilidade/consulta para benefícios de saúde

    As instituições de saúde utilizam o Consulta sobre elegibilidade/benefícios de saúde para perguntar sobre benefícios e elegibilidade do assinante.

    • 271 Conjunto de transações de resposta de elegibilidade para benefícios de assistência médica

    A Elegibilidade de cuidados de saúde/resposta a benefícios respostas a benefícios de saúde e consultas de elegibilidade.

    • 276 Conjunto de transações de solicitação de status de reivindicação

    Os prestadores de cuidados de saúde utilizam o Solicitação de status de reivindicação de assistência médica para verificar o status dos pedidos de assistência médica apresentados a uma seguradora.

    • 277 Conjunto de transações de resposta de solicitação de status

    A Notificação de status de reivindicação de saúde permite que os pagadores de cuidados de saúde ou seus agentes atualizem os prestadores, pacientes ou seus agentes sobre o status de uma solicitação de assistência médica e solicitem mais informações. Este método não substitui o processo de aviso de pagamento e não gerencia lançamentos de pagamentos. As notificações podem detalhar resumos gerais ou serviços específicos e podem ser fornecidas quando solicitadas.

    • 278 Conjunto de transações de revisão de saúde

    Os hospitais usam o Informações de revisão de serviços de saúde (278) solicitar autorização de serviço de uma seguradora.

    • Conjunto de transações de confirmação de implementação 997/999

    Este conjunto de transações é importante para reconhecer o resultado da análise da sintaxe dos documentos eletrônicos, embora as leis HIPAA não o listem especificamente. É essencial para conjuntos de transações X12, organizados em grupos para intercâmbio de dados comerciais. Mas esse conjunto precisa explicar os significados das informações contidas nesses documentos.

    Infográfico apresentando conjuntos de transações EDI HIPAA

    Habilite a troca segura de informações EDI com Astera

    As transações HIPAA EDI oferecem benefícios claros. Eles permitem a transferência segura de dados confidenciais de pacientes, beneficiando pacientes e profissionais de saúde. O HIPAA EDI também garante a conformidade com regulamentos e outras leis e agiliza a comunicação na área de saúde.

    A melhor maneira de aproveitar essas vantagens é aproveitar um software que automatiza o gerenciamento de transações EDI, economizando tempo e recursos valiosos e garantindo precisão e segurança contínuas.

    Astera Conexão EDI fornece um ambiente seguro para troca de dados, transformando-os em um formato utilizável e garantindo sua precisão. Ele facilita a troca segura de dados de saúde usando os padrões X12X5010 e HL7 compatíveis com HIPAA. Isso permite que hospitais, laboratórios e médicos compartilhem eletronicamente informações vitais, como resultados de laboratório, registros médicos e detalhes de admissão de pacientes.

    Astera automatiza o processo de carregamento, validação e transformação de dados seguindo padrões do setor como X12, EDIFACT ou HL7. Também permite que as organizações criem mensagens EDI que aderem estritamente a esses padrões, garantindo que os parceiros os compreendam.

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    autores:

    • Zoha Shakoor
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