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27 de junho de 2024 – 11h PT/1h CT/2h ET

BACKGROUND

Chorus Community Health Plans (CCHP), anteriormente conhecido como Children's Community Health Plan, é uma Organização de Manutenção de Saúde (HMO) sem fins lucrativos, afiliada à Children's Wisconsin. O CCHP coordena serviços de saúde para mais de 140,000 adultos e crianças em 28 condados por meio do Medicaid do Departamento de Serviços de Saúde do estado de Wisconsin e de planos comerciais. O CCHP também administra o Foster Care Medical Home Program (Care4Kids) de Wisconsin, que também é um programa Medicaid.

Caso de uso

A CCHP recebe dados de solicitações e inscrições de seus Administradores Terceirizados (TPAs). O estado exige que os planos de saúde forneçam relatórios de utilização de serviços de saúde e reclamações para determinar sua pontuação no conjunto de dados e informações de eficácia em saúde (HEDIS). Esta pontuação é usada para avaliar o desempenho de um HMO e desempenha um papel crítico na manutenção de um status certificado pelo Medicaid no Estado de Wisconsin.

Os prestadores submetem as reclamações diretamente aos TPAs ​​e os seus registos são enviados ao CCHP num formato EDI, denominado Encontros, quinzenalmente. A equipe de relatórios e soluções de dados analisa minuciosamente os Encontros e realiza diversas verificações de qualidade dos dados para garantir que informações precisas sejam enviadas ao departamento de estado. O estado exige que os planos de saúde tenham uma taxa mínima de aceitação e aprovação de envio de dados EDI do Medicaid do Estado de 95% para evitar penalidades financeiras.

“Eu literalmente precisaria entrar, copiar o arquivo de dados para o Excel e usar uma série de funções do Excel para encontrar e corrigir manualmente os erros em cada arquivo.”

- Amanda Moede, Analista de Dados de Planos de Saúde

Durante muitos anos, a CCHP lutou para atingir a taxa de 95% de envio de dados do Encontro e aprovação para reembolsos do Medicaid do Estado devido a erros e inconsistências nos Encontros por parte de fornecedores e TPAs. A CCHP inicialmente usou um fornecedor terceirizado para preparar suas transações EDI. No entanto, o processo revelou-se ineficaz, uma vez que a equipa de reporte de dados teve de intervir solicitando ficheiros de correcção para todos os Encontros que foram negados pelo Estado. A CCHP teria de examinar manualmente cada arquivo, linha por linha, para realizar correções de EDI e garantir que as transações relatadas fossem aceitas e registradas pelo estado.

Entrar Astera EDIConnect

A CCHP decidiu procurar uma solução EDI robusta que pudesse automatizar completamente o processo. Depois de avaliar vários produtos no mercado, a CCHP escolheu Astera EDIConnect para o trabalho devido à sua funcionalidade superior, curva de aprendizado rápida, ambiente de desenvolvimento intuitivo e fácil de usar e recursos de automação de processos.

Astera EDIConnect é uma solução EDI de nível empresarial que permite às empresas realizar troca de informações B2B sem atrito por meio de suas robustas funcionalidades de analisador, validador e construtor de transações EDI.

A CCHP construiu um sistema de correção de EDI ponta a ponta. Os analistas de dados só precisam copiar e colar os arquivos EDI no EDIConnect pasta do servidor e a ferramenta fará o resto. Ele executa fluxos de dados para limpar e preparar os dados, verificar as correções e enviar os arquivos para a secretaria de estado.

Como o processo agora envolve pouca ou nenhuma intervenção da equipe de relatório de dados, ele economiza cerca de cinco semanas de codificação manual e esforços de revisão, o que se traduz em cerca de US$ 26,000/ano.

Anteriormente, devido a erros recorrentes nos Encontros, o CCHP mal tinha cumprido os critérios de 95 por cento de submissão de dados do Encontro e taxa de aprovação para reembolsos do Medicaid do Estado. Com EDIConnect mantendo automaticamente a qualidade dos dados, o HMO sem fins lucrativos tem alcançado continuamente taxas de aprovação de EDI de 97 a 98%. A CCHP solidificou seu status de fornecedor certificado pelo Medicaid, o que acaba gerando mais receitas para o estado.

Perfil

Chorus Community Health Plans (CCHP) é uma organização de manutenção de saúde sem fins lucrativos afiliada ao Children's Wisconsin. Eles atendem 140,000 adultos e crianças em 28 condados.

Indústria

Sem fins lucrativos/saúde

Caso de uso

O formato EDI que o CCHP recebeu foram registros em um formato denominado Encontros. Esses encontros frequentemente apresentavam erros que as equipes de TI precisavam corrigir manualmente. No geral, a taxa de erro do CCHP era tão elevada que muitas vezes os seus ficheiros não eram aprovados pelo estado.

Produto

Astera Conexão EDI

Resultado

A CCHP atingiu um índice de aprovação de 98% com o estado após implementar o EDI Connect em seu processo. A sua taxa de erro diminuiu significativamente. Quaisquer alterações que eles precisem fazer levam apenas cinco minutos, enquanto antes poderiam levar até três horas.

Saiba mais sobre EDIConnect.

Para a CCHP, o valor real de adicionar EDIConnect A sua pilha de tecnologia vem do enorme aumento na retenção anual de fundos de Encontros aceitos, o que é diretamente atribuído à maior precisão dos dados EDI. Agora, o estado está a pagar dólar por dólar por reclamações relacionadas com o programa Care4Kids, permitindo à CCHP reter mais de 100,000 dólares em reembolsos.

No geral, a CCHP considerou o produto abrangente, pois atende a todos os requisitos, desde o fornecimento de excelente precisão de dados e recursos de validação até a automatização do processo de ponta a ponta, eliminando completamente as dores de cabeça da qualidade manual dos dados do processo. No futuro, a CCHP espera utilizar o Astera ferramenta para mais arquivos EDI como 834 e 278.

“Além das horas e semanas que economizou para a equipe de relatórios de dados, na verdade aumentou nossa receita em mais de US$ 100,000 devido à maior precisão dos dados enviados ao estado.”

- Amanda Moede, Analista de Dados de Planos de Saúde

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