A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA) exige que as seguradoras de saúde sigam Intercâmbio Eletrônico de Dados (EDI) normas para cuidados de saúde. O conjunto de transações EDI 270, ou ANSI X12 270, verifica a elegibilidade, cobertura e benefícios do seguro de um paciente. Também pode verificar se um indivíduo é elegível para um programa de saúde governamental específico, como o Medicare.
O que é o conjunto de transações de elegibilidade, cobertura ou consulta de benefícios do EDI 270?
A transação EDI permite que prestadores de serviços de saúde, como hospitais, clínicas ou consultórios médicos, solicitem e recebam eletronicamente informações detalhadas sobre a cobertura do seguro de um paciente do pagador do seguro do paciente.
Elementos de dados principais no conjunto de transações EDI 270
O conjunto de transações EDI 270 contém cinco elementos de dados principais, cada um servindo a um propósito específico no processo de consulta:
- Identificação do paciente inclui o nome do paciente, data de nascimento e outros identificadores, como ID do paciente ou número de segurança social (SSN). Esses detalhes ajudam na identificação precisa do paciente no sistema do pagador do seguro.
- Informações do provedor identifica o prestador de cuidados de saúde que faz a consulta, incluindo nome, endereço e ID do prestador. Ajuda o pagador do seguro a direcionar a resposta ao provedor correto.
- Informações do pagador especifica de qual seguradora ou pagador solicitar informações sobre cobertura e benefícios. Inclui o nome do pagador, ID e outros identificadores necessários.
- Data de serviço indica a data para a qual as informações de elegibilidade e benefícios são necessárias. Esta é a data do serviço ou a data prevista do serviço.
- Informação adicional pode incluir perguntas específicas sobre status de elegibilidade, detalhes de cobertura (como co-pagamentos e franquias) e quaisquer outras informações pertinentes sobre benefícios que o provedor exija.
Processo de uma transação EDI 270
Quando um provedor de saúde inicia uma transação EDI 270, ele passa pelas seguintes etapas:

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PREPARAÇÃO
O provedor prepara e envia uma transação EDI 270 usando seu sistema de informações de saúde (HIS) ou sistema de gerenciamento de práticas (PMS). A transação é formatada de acordo com o padrão ANSI X12, garantindo compatibilidade com os sistemas do pagador.
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Transmissão
A transação EDI 270 é transmitida de forma segura ao pagador de seguro designado por meio de uma rede segura, como uma câmara de compensação, ou diretamente ao gateway EDI do pagador.
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Tratamento
Ao receber a transação EDI 270, o sistema do pagador do seguro processa a consulta. Ele valida a solicitação em seu banco de dados para verificar a elegibilidade do paciente e recupera informações detalhadas sobre benefícios associados ao plano de cobertura do paciente.
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Resposta
O pagador do seguro gera uma transação EDI 271 em resposta à consulta do provedor. O Transação EDI 271 confirma o status de elegibilidade do paciente e descreve os detalhes da cobertura.
EDI 270 x EDI 271
A transação EDI 270/271 funciona em par e funciona como um mecanismo de perguntas e respostas. No entanto, algumas diferenças diferenciam o EDI 270 do EDI 271.

Amostra de formato de arquivo EDI X12 270
Este documento está dividido em grupos funcionais que explicam o conteúdo da transação. Um documento EDI 270 típico se parece com isto:
ST * 270 * 1234 * 005010 × 279 ~
BHT*0022*13*10001234*20101115*1319~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * BMCHP ***** 46 * 04337331 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * ITIS * ARTHUR * MD *** XX * 1234567890 ~
REF * N7 * 234899 ~
N3 * 39 DALTON STREET ~
N4 * BOSTON * MA * 02199 ~
POR * IC * CHARLEY CAVALO * TE * 6175551212 * EX * 2805 * FX * 6175551213 ~
HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~
NM1 * IL * 1 * TRIPPER * JACK * T *** MI * 111223303 ~
REF * 1L * 599119 ~
N3 * 29 JETPORT ROAD ~
N4 * CAMBRIDGE * MA * 02138 ~
DMG * D8 * 19510519 * M ~
DTP * 291 * D8 * 20160630 ~
HL * 4 * 3 * 23 * 0 ~
TRN * 1 * 93175-012547 * 9877281234 * RADIOLOGIA ~
NM1 * 03 * 1 * TRIPPER * JACQUES ~
REF * SY * 003221234 ~
DMG * D8 * 20061014 * F ~
DTP * 291 * D8 * 20160630 ~
EQ * 30 ** FAM ~
SE * 25 * 1234 ~
Especificação EDI 270 e componentes de arquivo
A especificação EDI 270 descreve os componentes necessários para construir uma transação de consulta de elegibilidade válida. Este conjunto de transações utiliza estes componentes principais para facilitar a troca contínua de dados:
- Os segmentos ISA e GS para identificação do remetente e do destinatário.
- Segmentos ST e BHT que iniciam e definem o tipo de transação e a hierarquia.
- O segmento HL estabelece relacionamentos hierárquicos (por exemplo, paciente, provedor).
- Os segmentos NM1 identificam as entidades envolvidas e os segmentos TRN fornecem informações de rastreamento.
- Os segmentos DMG capturam dados demográficos detalhados e os segmentos DTP gerenciam especificações de data/hora.
- Os segmentos EQ descrevem as características do equipamento relacionadas à consulta, garantindo a troca completa de informações para o planejamento do atendimento ao paciente.
Esta abordagem estruturada simplifica os processos administrativos e aumenta a precisão na determinação da cobertura e dos benefícios do paciente antes da prestação do serviço.
Caso de uso: a troca de transações EDI 270/271
Vamos considerar um exemplo de caso de uso. Um paciente agenda uma consulta de check-up de rotina com um profissional de saúde. Antes de prestar serviços, o provedor inicia uma transação EDI 270 para verificar a cobertura do seguro do paciente com a Alpha Insurance Company, uma seguradora fictícia. Esta transação inclui detalhes sobre o paciente, o prestador de cuidados de saúde e os serviços solicitados.
Ao receber a consulta EDI 270, a Alpha Insurance Company processa a solicitação e envia uma resposta EDI 271. A transação EDI 271 confirma ou nega a cobertura do paciente, descreve os benefícios específicos, incluindo quaisquer co-pagamentos ou franquias, e fornece outras informações relevantes sobre a apólice. Esta troca eletrónica elimina a necessidade de verificação manual, reduz os encargos administrativos para o prestador e o pagador e garante um atendimento oportuno ao paciente.
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O conjunto de transações EDI 270 ajuda os provedores de saúde a agilizar a verificação da cobertura e dos benefícios do seguro do paciente. Ao trocar eletronicamente as transações EDI 270/271, os prestadores de cuidados de saúde e os pagadores podem garantir informações precisas e oportunas.
Astera O EDI Connect oferece uma solução para automação contínua de mensagens EDI, incluindo padrões ANSI X12. Ao aproveitar Astera, os usuários podem automatizar a criação e transmissão de consultas EDI 270 aos pagadores de planos de saúde, eliminando a necessidade de codificação manual.
A solução fácil de usar garante comunicação de pagamento perfeita usando protocolos seguros como AS2 e SFTP. Astera O EDI Connect automatiza o processamento de mensagens de resposta e fluxos de trabalho do EDI 271, reduzindo o risco de erros e atrasos.
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autores:
Zoha Shakoor