A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA) exige que as seguradoras de saúde sigam Intercâmbio Eletrônico de Dados (EDI) normas para cuidados de saúde. O conjunto de transações EDI 270, ou ANSI X12 270, verifica a elegibilidade, cobertura e benefícios do seguro de um paciente. Também pode verificar se um indivíduo é elegível para um programa de saúde governamental específico, como o Medicare.

O que é o conjunto de transações de elegibilidade, cobertura ou consulta de benefícios do EDI 270?

A transação EDI permite que prestadores de serviços de saúde, como hospitais, clínicas ou consultórios médicos, solicitem e recebam eletronicamente informações detalhadas sobre a cobertura do seguro de um paciente do pagador do seguro do paciente.

Elementos de dados principais no conjunto de transações EDI 270

O conjunto de transações EDI 270 contém cinco elementos de dados principais, cada um servindo a um propósito específico no processo de consulta:

1. Identificação do paciente Inclui o nome do paciente, data de nascimento e outros identificadores, como ID do paciente ou número do Seguro Social (SSN). Esses detalhes auxiliam na identificação precisa do paciente no sistema da seguradora. Usando um Validador de SSN garantir que os números do seguro social sejam válidos ajuda a reduzir erros nos registros dos pacientes.
2. Informações do provedor identifica o prestador de cuidados de saúde que faz a consulta, incluindo nome, endereço e ID do prestador. Ajuda o pagador do seguro a direcionar a resposta ao provedor correto.
3. Informações do pagador especifica de qual seguradora ou pagador solicitar informações sobre cobertura e benefícios. Inclui o nome do pagador, ID e outros identificadores necessários.
4. Data de serviço indica a data para a qual as informações de elegibilidade e benefícios são necessárias. Esta é a data do serviço ou a data prevista do serviço.
5. Informações adicionais pode incluir perguntas específicas sobre status de elegibilidade, detalhes de cobertura (como co-pagamentos e franquias) e quaisquer outras informações pertinentes sobre benefícios que o provedor exija.

Processo de uma transação EDI 270

Quando um provedor de saúde inicia uma transação EDI 270, ele passa pelas seguintes etapas:

1. PREPARAÇÃO

O provedor prepara e envia uma transação EDI 270 usando seu sistema de informação de saúde (SIS) ou sistema de gestão de consultórios (PMS). A transação é formatada de acordo com o padrão ANSI X12, garantindo a compatibilidade com os sistemas do pagador.

2. Transmissão

A transação EDI 270 é transmitida de forma segura ao pagador de seguro designado por meio de uma rede segura, como uma câmara de compensação, ou diretamente ao gateway EDI do pagador.

3. Tratamento

Ao receber a transação EDI 270, o sistema do pagador do seguro processa a consulta. Ele valida a solicitação em seu banco de dados para verificar a elegibilidade do paciente e recupera informações detalhadas sobre benefícios associados ao plano de cobertura do paciente.

4. Automatizadas

O pagador do seguro gera uma transação EDI 271 em resposta à consulta do provedor. O Transação EDI 271 confirma o status de elegibilidade do paciente e descreve os detalhes da cobertura.

EDI 270 x EDI 271

A transação EDI 270/271 funciona em par e funciona como um mecanismo de perguntas e respostas. No entanto, algumas diferenças diferenciam o EDI 270 do EDI 271.

Amostra de formato de arquivo EDI X12 270

Este documento está dividido em grupos funcionais que explicam o conteúdo da transação. Um documento EDI 270 típico se parece com isto:

ST * 270 * 1234 * 005010 × 279 ~
BHT*0022*13*10001234*20101115*1319~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * BMCHP ***** 46 * 04337331 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * ITIS * ARTHUR * MD *** XX * 1234567890 ~
REF * N7 * 234899 ~
N3 * 39 DALTON STREET ~
N4 * BOSTON * MA * 02199 ~
POR * IC * CHARLEY CAVALO * TE * 6175551212 * EX * 2805 * FX * 6175551213 ~
HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~
NM1 * IL * 1 * TRIPPER * JACK * T *** MI * 111223303 ~
REF * 1L * 599119 ~
N3 * 29 JETPORT ROAD ~
N4 * CAMBRIDGE * MA * 02138 ~
DMG * ​​D8 * 19510519 * M ~
DTP * 291 * D8 * 20160630 ~
HL * 4 * 3 * 23 * 0 ~
TRN * 1 * 93175-012547 * 9877281234 * RADIOLOGIA ~
NM1 * 03 * 1 * TRIPPER * JACQUES ~
REF * SY * 003221234 ~
DMG * ​​D8 * 20061014 * F ~
DTP * 291 * D8 * 20160630 ~
EQ * 30 ** FAM ~
SE * 25 * 1234 ~

Especificação EDI 270 e componentes de arquivo

A especificação EDI 270 descreve os componentes necessários para construir uma transação de consulta de elegibilidade válida. Este conjunto de transações utiliza estes componentes principais para facilitar a troca contínua de dados:

• Os segmentos ISA e GS para identificação do remetente e do destinatário.
• Segmentos ST e BHT que iniciam e definem o tipo de transação e a hierarquia.
• O segmento HL estabelece relacionamentos hierárquicos (por exemplo, paciente, provedor).
• Os segmentos NM1 identificam as entidades envolvidas e os segmentos TRN fornecem informações de rastreamento.
• Os segmentos DMG capturam dados demográficos detalhados e os segmentos DTP gerenciam especificações de data/hora.
• Os segmentos EQ descrevem as características do equipamento relacionadas à consulta, garantindo a troca completa de informações para o planejamento do atendimento ao paciente.

Esta abordagem estruturada simplifica os processos administrativos e aumenta a precisão na determinação da cobertura e dos benefícios do paciente antes da prestação do serviço.

Caso de uso: a troca de transações EDI 270/271

Vamos considerar um exemplo de caso de uso. Um paciente agenda uma consulta de check-up de rotina com um profissional de saúde. Antes de prestar serviços, o provedor inicia uma transação EDI 270 para verificar a cobertura do seguro do paciente com a Alpha Insurance Company, uma seguradora fictícia. Esta transação inclui detalhes sobre o paciente, o prestador de cuidados de saúde e os serviços solicitados.

Ao receber a consulta EDI 270, a Alpha Insurance Company processa a solicitação e envia uma resposta EDI 271. A transação EDI 271 confirma ou nega a cobertura do paciente, descreve os benefícios específicos, incluindo quaisquer co-pagamentos ou franquias, e fornece outras informações relevantes sobre a apólice. Esta troca eletrónica elimina a necessidade de verificação manual, reduz os encargos administrativos para o prestador e o pagador e garante um atendimento oportuno ao paciente.

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O conjunto de transações EDI 270 ajuda os provedores de saúde a agilizar a verificação da cobertura e dos benefícios do seguro do paciente. Ao trocar eletronicamente as transações EDI 270/271, os prestadores de cuidados de saúde e os pagadores podem garantir informações precisas e oportunas.

Astera Conexão EDI oferece uma solução para automação contínua de mensagens EDI, incluindo os padrões ANSI X12. Aproveitando Astera, os usuários podem automatizar a criação e transmissão de consultas EDI 270 aos pagadores de planos de saúde, eliminando a necessidade de codificação manual.

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