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Informações sobre elegibilidade, cobertura ou benefício do EDI 270

Julho 6th, 2023

O que é uma consulta sobre elegibilidade, cobertura ou benefício do EDI 270?

EDI 270 refere-se ao conjunto de transações Electronic Data Interchange (EDI) conhecido como Consulta e Resposta de Benefícios de Elegibilidade para Cuidados de Saúde.

Geralmente é usado por provedores de assistência médica, como hospitais, para solicitar informações sobre elegibilidade e benefícios de assistência médica associados a um assinante. O conjunto de transações contém os seguintes elementos de dados chave:

  • Nome e informações de contato do remetente da solicitação
  • Nome do destinatário da consulta
  • Detalhes do plano de seguro
  • Detalhes sobre as informações de elegibilidade ou benefício solicitadas

Quando um prestador envia uma transação EDI 270, ela serve como uma solicitação de informações à seguradora. A seguradora, por sua vez, processa a consulta e gera uma transação de resposta EDI 271. Esta transação contém as informações relevantes sobre a elegibilidade do paciente, detalhes da cobertura e quaisquer copagamentos ou franquias aplicáveis.

As transações EDI 270/271 ajudam a agilizar o processo de verificação de elegibilidade, reduzir a burocracia e melhorar a eficiência do processamento de cobranças e solicitações de assistência médica. Essas transações eletrônicas padronizadas facilitam a comunicação mais rápida entre provedores de saúde e pagadores, levando a reembolsos mais precisos e oportunos.

Amostra de solicitação de qualificação, cobertura ou benefício do EDI X12 270

O documento é dividido em grupos funcionais que explicam o conteúdo da transação que está sendo realizada. O exemplo a seguir detalha os diferentes elementos de dados e segmentos encontrados no conjunto de transações[1]:

ISA * 00 * * 00 * * ZZ * SUBMITTERID * ZZ * CMS * 160127 * 0734 * ^ * 00501 * 000005014 * 1 * P * | ~
GS*HS*SUBMITTERID*CMS*20160127*073411*5014*X*005010X279A1~
ST*270*000000001*005010X279A1~
BHT * 0022 * 13 * TRANSA * 20160127 * 073411 ~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * CMS ***** PI * CMS ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 1P * 2 * IRNAME ***** XX * 1234567893 ~
HL * 3 * 2 * 22 * 0 ~
TRN * 1 * TRACKNUM * ABCDEFGHIJ ~
NM1 * IL * 1 * LNAME * FNAME **** MI * 123456789A ~
DMG * ​​D8 * 19400401 ~
DTP * 291 * RD8 * 20160101-20160327 ~
EQ*10^14^30^42^45^48^67^A7^AD^AE^AG^BF^BG~
EQ ** HC | 80061 ~
EQ ** HC | G0117 ~
SE * 15 * 000000001 ~
GE * 1 * 5014 ~
IEA * 1 * 000005014 ~

Fluxo de trabalho para a troca de uma consulta de elegibilidade, cobertura ou benefício do EDI 270

As informações solicitadas em um conjunto de transações EDI 270 são transmitidas usando o documento EDI 271 Health Care Eligibility / Benefit Response. Isso ajuda os prestadores de serviços de saúde a obter detalhes importantes associados a um plano de benefícios, como a identificação do associado e a data de cobertura. O uso de documentos EDI 270 aumenta a troca de dados eletronicamente, reduzindo a necessidade de entrada manual de dados.

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