Arquivo EDI 277: Conjunto de transações de notificação de status de reivindicação de assistência médica

O conjunto de transações EDI 277 é essencial para uma comunicação oportuna e precisa no faturamento de saúde. De acordo com um relatório, as transações EDI representam 83% de todas as submissões de pedidos de assistência médica. Ele permite que prestadores de serviços de saúde e pagadores, incluindo seguradoras e Medicare, troquem informações sobre o status dos sinistros eletronicamente.

O que é o conjunto de transações de notificação de status de reivindicação de assistência médica EDI 277? 

O conjunto de transações de notificação de status de reivindicação de assistência médica EDI 277, também conhecido como EDI 277-A1, é um intercâmbio eletrônico de dados (EDI) padrão estabelecido pelo ASC X12. A designação “A1” indica que este conjunto de transações específico segue o padrão ASC X12 versão 005010. Em termos mais simples, funciona como um formato de mensagem electrónica padronizada para transmitir informações sobre o estado do sinistro.

O conjunto de transações EDI 277 pode ser usado como uma resposta eletrônica de uma seguradora a um pedido recebido anteriormente. EDI 276-A1 ou para solicitar informações adicionais de um prestador de cuidados de saúde sem apresentar uma reclamação. Geralmente é usado por pagadores de saúde, como seguradoras, Medicare e outros.

Fluxo de trabalho para troca de arquivo EDI 277 

A troca de arquivos EDI 277 segue dois cenários principais:

Consulta de status solicitada (iniciada pelo provedor)

Etapa 1: Envio de reivindicação (eletrônico ou em papel)

• O prestador de cuidados de saúde prepara os detalhes da reclamação do serviço submetido (paciente, serviço, diagnóstico).
• Eles podem enviar a reivindicação eletronicamente usando um formato padronizado como CMS 1500 ou UB-04 traduzido em um conjunto de transações EDI (por exemplo, HIPAA 837).6

Passo 2: Processamento de Reclamações pelo Pagador

• O pagador recebe as informações do sinistro eletronicamente ou após entrada manual de dados.
• O sistema do pagador processa os dados do sinistro usando o formato recebido (EDI).

Etapa 3: Consulta de status de reivindicação por provedor (EDI 276)

• O provedor inicia uma consulta após um tempo de espera razoável e sem atualizações.
• Eles criam um conjunto de transações de consulta de status de reivindicação EDI 276 usando software EDI.
• Este documento EDI 276 transmite eletronicamente uma solicitação ao pagador, que inclui:

1. Informação do paciente
2. Número de referência da reclamação
3. Data em que a reivindicação foi enviada

Etapa 4: Resposta do Pagador (EDI 277)

• Ao receber a consulta EDI 276, o pagador recupera as informações relevantes do sinistro no sistema.
• O pagador usa uma transação de resposta de status de reivindicação EDI 277 para enviar eletronicamente as informações solicitadas ao provedor.
• Esta resposta EDI 277 inclui:

1. Status atual da reivindicação (recebida, pendente, aprovada, negada)
2. Motivo da recusa (se aplicável)
3. Prazo estimado de processamento (se disponível)

Notificação de status não solicitada (iniciada pelo pagador)

Etapa 1: envio de reivindicação

• Assim como as consultas de status solicitadas, o provedor envia a solicitação eletronicamente ou em papel.

Passo 2: Processamento de Reclamações pelo Pagador

• O pagador recebe e processa as informações da reclamação.

Etapa 3: Notificação de status não solicitada pelo pagador (EDI 277)

• O pagador envia proativamente ao provedor uma notificação de status de reivindicação EDI 277, mesmo sem uma consulta prévia do EDI 276.
• Esta notificação inclui:

1. Status atual da reivindicação (aprovada, negada, aguardando mais informações)
2. Motivo da recusa (se aplicável)
3. Pedido de esclarecimentos adicionais necessários para processar a reclamação

Amostra de formato de arquivo EDI X12 277

Um documento EDI 277-A1 é dividido em grupos funcionais que explicam o conteúdo da transação. Um exemplo de documento EDI 277-A1 se parece com este .

ISA * 00 * * 00 * * ZZ * EMISSOR * ZZ * RECEPTOR * 130924 * 0936 * ^ * 00501 * 000039422 * 0 * P * ~
GS*HN* SENDER *00000003B*20130924*0936*39421*X*005010X212~
ST * 277 * 0001 * 005010X212 ~
BHT*0010*08*277005010X212E2*20130924*0536*DG~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * PLANO DE SAÚDE DE SAN FRANCISCO ***** PI * 170558746 ~
OPERAÇÕES POR * IC * EDI * TE * 8888808699 * EX * 4042 * FX * 6179235555 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 41 * 1 UM BOM HOSPITAL ***** 46 * 1234567890 ~
HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * O HOSPITAL ***** XX * 9876543210 ~
HL * 4 * 3 * 22 * 0 ~
NM1 * IL * 1 * DOE * JANE **** MI * 12345678901 ~
TRN*2*406ba0b7-700d-4c99-8c75-6da5adaf1da4~
STC*F1~65*20130924**1090*20.08*20130902**20130902*619524~
REF * 1K * 3239A7MW ~
REF * EJ * 61157208-000 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 36415 * 25 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 80051 * 96 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 80076 * 101 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 82565 * 58 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 82947 * 66 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 84520 * 58 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 85025 * 92 * 20.08 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 85652 * 50 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 74020 * 544 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SE * 44 * 0001 ~
GE * 1 * 39421 ~
IEA * 1 * 000039422 ~

Especificação EDI 277 e componentes de arquivo

A especificação EDI 277 detalha os elementos necessários para criar uma transação válida de notificação de status de reclamação. Tanto os prestadores de cuidados de saúde como os pagadores precisam de compreender estes componentes para enviar e compreender as mensagens EDI 277 com precisão.

Segmentos de Intercâmbio (ISA e GS)

Esses segmentos funcionam como um envelope eletrônico, estabelecendo o remetente e o destinatário da transação EDI. Eles contêm detalhes como códigos de identificação de ambas as partes e a data da transação.

Segmentos de cabeçalho e trailer do conjunto de transações (ST e SE)

Eles definem o tipo de transação específico (neste caso, EDI 277) e marcam o início e o fim das informações reais sobre o status da reclamação no arquivo EDI.

Segmentos Hierárquicos (HL)

Os segmentos hierárquicos estabelecem uma hierarquia dentro dos dados, indicando relacionamentos entre diferentes partes da mensagem. Por exemplo, um HL pode diferenciar entre o prestador de cuidados de saúde e o paciente na reclamação.

Identificadores de entidade (NM1)

Esses segmentos identificam as diversas entidades envolvidas no processo de reclamação. Isto inclui segmentos NM1 separados para o prestador de cuidados de saúde, o paciente e a organização pagadora.

Segmentos de Rastreabilidade (TRN)

A TRN fornece números de rastreamento exclusivos para cada notificação de status de reclamação. Essas informações ajudam a garantir a identificação e o acompanhamento adequados no sistema de faturamento de saúde.

Informações Demográficas (DMG)

Ele captura detalhes demográficos essenciais sobre o paciente associado ao sinistro, como a data de nascimento do paciente.

Segmentos de data/hora (DTP)

Esses segmentos especificam detalhes essenciais de data e hora relevantes para a reclamação, incluindo o serviço do pagador ou a data de processamento.

Segmentos de status e código (CAS, TE e CLM)

Estes constituem o núcleo da mensagem EDI 277. Eles contêm códigos específicos que indicam o status da reivindicação (aprovada, negada, pendente), motivos associados para negação e detalhes gerais da reivindicação.

Segmentos de detalhes da linha de serviço (LX, SV1 e segmentos de valor obtido)

Às vezes, a transação EDI 277 pode transmitir informações detalhadas sobre serviços específicos ou itens de linha dentro de uma reivindicação mais ampla. Esses segmentos fornecem um detalhamento de códigos de serviço, quantidades e, potencialmente, até detalhes de pagamento para cada linha de serviço.

Segmentos de valores monetários (CUR e MOA)

Eles especificam o valor total da reivindicação, qualquer valor pago pelo pagador e a responsabilidade potencialmente restante do paciente. Os segmentos de valores monetários também podem ser usados ​​para detalhamentos de linhas de serviço específicas, se aplicável.

Segmentos de informações de referência (REF)

REF pode ser usado para incluir números de referência para transações relacionadas, como o envio de reivindicação original (por exemplo, fazendo referência a um CMS 1500) ou uma notificação anterior de status de reclamação (por exemplo, fazendo referência a um EDI 277 anterior).

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O conjunto de transações EDI 277 facilita a comunicação eficaz sobre o status dos pedidos de assistência médica. Ele permite que os prestadores de serviços de saúde e os pagadores compartilhem informações importantes sobre o status dos sinistros eletronicamente usando um formato padrão, acelerando o processo de cobrança. Com a ferramenta certa, lidar com os detalhes técnicos do EDI 277 pode se tornar simples.

Astera Conexão EDI oferece uma interface amigável que automatiza o envio e recebimento de mensagens EDI 277. Você receberá atualizações oportunas do status das reivindicações diretamente dos pagadores, sem lidar com detalhes complexos. Astera simplifica o processamento de dados e fornece monitoramento de transações em tempo real, mantendo você informado e no controle.

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