Arquivo EDI 278: Conjunto de transações de informações de revisão de serviços de saúde

O que são informações de revisão de serviços de saúde EDI 278?

Uma informação de revisão de serviços de saúde EDI 278 é um conjunto de transações usado no setor de saúde para permitir a troca de informações relacionadas, como o nome sugere, à revisão e resposta de serviços de saúde. Permite que diferentes entidades de saúde, como hospitais, seguradoras e outros prestadores de cuidados de saúde, comuniquem e partilhem informações eletronicamente. Por exemplo, se um médico quiser realizar um procedimento específico, pode enviar um EDI 278 a uma seguradora para aprovação.

Quais são os componentes essenciais do EDI 278?

O documento segue o padrão X12, um conjunto de regras que regem a formatação dos dados. Este padrão garante que todas as partes entendam os dados da mesma maneira. Os principais componentes do EDI 278 incluem:

• Interchange Control Header and Trailer (ISA/IEA): Identifica remetente/destinatário e controla o intercâmbio de dados.
• Cabeçalho e Trailer do Grupo Funcional (GS/GE): agrupa conjuntos de transações relacionadas.
• Cabeçalho e Trailer do Conjunto de Transações (ST/SE): Marca o início e o fim do conjunto de transações.
• Início da Transação Hierárquica (BHT): Identifica a finalidade e os números de referência.
• Níveis Hierárquicos (HL): Definem a estrutura de informação dentro da transação.
• Nível de Evento do Paciente (PAT): Contém informações específicas do paciente.
• Informações de revisão de serviço (UM): Inclui detalhes sobre o serviço de saúde que está sendo revisado.
• Informações do Provedor (NM1, REF): Contém detalhes sobre o profissional de saúde.
• Informações de solicitação/resposta (DTP, AAA): especifica datas relevantes e status da solicitação.
• Informações de gerenciamento de utilização (HI, HSD): Fornece códigos de diagnóstico e detalhes de entrega.
• Informações de contato (PER): lista as informações de contato dos indivíduos envolvidos.
• Outras informações de suporte (MSG, K3): Permite contexto ou informações adicionais.

Amostra de informações da revisão dos serviços de saúde EDI X12 278

O arquivo de amostra a seguir demonstra os diferentes elementos e segmentos de dados encontrados em um documento de transação EDI 278:

ST * 278 * 0032 * 005010X217 ~

BHT*0007*13*0001*20100101*000000~

HL * 1 ** 20 * 1 ~

NM1 * X3 * 2 * BLUE CRUZ BLUE SHIELD NC ***** 46 * 560894904 ~

HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

NM1 * 1P * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

N3 * 200 GETWELL AVENUE ~

N4 * JEFFERSON * NC * 28640 ~

PER * IC ** TE * 9194567890 ~

HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~

NM1 * IL * 1 * RUBBLE * BARNEY **** MI * YPPW1234567890 ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 4 * 3 * 23 * 1 ~

NM1 * QC * 1 * RUBBLE * BARNEY ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 5 * 4 * EV * 1 ~

UM * AR * I * 4 * 2: B *** 2 * 3 * M ~

DTP * 435 * D8 * 20100101 ~

DTP * 096 * D8 * 20100101 ~

OI*BFF~

HSD * DY * 4 ~

CL1 * 3 * 1 ~

NM1 * FA * 2 * HOSPITAL DA UNIVERSIDADE FLINTSTONE ***** XX * 1001234567 ~

N3 * THELMA LANE ~

N4 * DURHAM * NC * 27705 ~

HL * 6 * 5 * SS * 0 ~

TRN*1*TS32-2*90004N7891~

DTP * 472 * RD8 * 20100101-20100101 ~

SV2**HC~

NM1 * 1T * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

SE * 31 * 0032 ~

Como usar EDI 278

Para utilizar um conjunto de transações EDI 278, os prestadores de cuidados de saúde e os pagadores devem seguir um processo estruturado para garantir uma revisão eficiente do serviço e uma comunicação de autorização.

• Primeiro, o prestador de cuidados de saúde gera a transação EDI 278, que inclui detalhes como informações do paciente, o serviço de saúde solicitado e dados médicos relevantes. Esta transação é formatada de acordo com o padrão X12, garantindo que todas as partes interpretem os dados de forma consistente.
• O documento EDI 278 começa com cabeçalhos que identificam o remetente, o destinatário e a finalidade da transação. Inclui níveis hierárquicos que organizam informações sobre pacientes, provedores e solicitações de serviço. O prestador de cuidados de saúde transmite então este documento eletrónico de forma segura ao pagador, muitas vezes uma companhia de seguros.
• Ao receber o EDI 278, o pagador processa a solicitação validando as informações e decidindo pela autorização do serviço. O pagador responde dentro do mesmo conjunto de transações, indicando aprovação, negação ou status pendente, e pode incluir detalhes adicionais ou solicitações de mais informações. Ao longo deste processo, redes seguras são utilizadas para manter a confidencialidade do paciente e a integridade dos dados.

Exemplo de caso de uso

Suponha que um paciente seja diagnosticado com uma condição crônica e seja encaminhado por seu médico de atenção primária a um especialista para um tratamento específico. Sabendo que o tratamento requer autorização prévia da seguradora de saúde do paciente, o especialista inicia uma transação EDI 278 para solicitar aprovação. Esta transação inclui:

• Informações do cabeçalho: Identifica o remetente (especialista), o destinatário (seguradora) e o tipo de transação (solicitação de autorização).
• Níveis Hierárquicos: Organiza as informações de forma hierárquica, detalhando dados demográficos do paciente, diagnóstico (usando códigos CID-10) e detalhes do tratamento recomendado.
• Datas e Horários: Especifica a data do serviço, a data prevista do procedimento e quaisquer prazos para a tomada de decisão.

A transação EDI 278 é transmitida com segurança por uma rede compatível com HIPAA, garantindo a confidencialidade do paciente e a integridade dos dados. O sistema da seguradora recebe a transação eletronicamente. Após o recebimento, o sistema da seguradora processa o EDI 278:

• Validação: Verifica a integridade, precisão e conformidade da transação com as políticas e diretrizes médicas.
• Critérios de revisão: Avalia a necessidade médica do tratamento solicitado com base em critérios estabelecidos, como diretrizes clínicas, planos de benefícios e regras de autorização prévia.
• Tomando uma decisão: Usando algoritmos automatizados ou revisão manual por profissionais médicos, o sistema de seguros determina se deve aprovar, negar ou aguardar a solicitação de autorização.

A seguradora gera uma resposta de transação EDI 278. Especifica o status da autorização (aprovado, negado ou informações adicionais pendentes). Também justifica a decisão, referenciando diretrizes políticas ou critérios médicos relevantes. Quando forem necessários mais detalhes, a resposta poderá incluir perguntas específicas ou solicitações de documentação suplementar.

A seguradora transmite com segurança a resposta do EDI 278 ao consultório do especialista. Esta comunicação em circuito fechado garante que todas as partes sejam prontamente informadas da decisão de autorização. Dependendo do resultado da autorização:

• aprovado: O especialista prossegue com o agendamento do tratamento, confiante de que o seguro do paciente cobre.
• Negado: O especialista pode recorrer da decisão ou explorar opções alternativas de tratamento com o paciente.
• Pendente: O especialista fornece informações ou esclarecimentos adicionais solicitados pela seguradora para facilitar a decisão final.

Benefícios do EDI 278

• Autorização Prévia Simplificada: Automatiza o processo de solicitação e aprovação de serviços de saúde, reduzindo significativamente a carga de trabalho administrativo e agilizando a tomada de decisões.
• Comunicação e precisão aprimoradas: Melhora a comunicação entre prestadores de cuidados de saúde e seguradoras através da troca de dados padronizada, garantindo que todas as informações necessárias são transmitidas com precisão.
• Atualizações de status em tempo real: Fornece atualizações oportunas sobre solicitações de autorização, permitindo que os profissionais de saúde recebam feedback imediato e reduzindo a necessidade de chamadas de acompanhamento.
• Tomada de decisão aprimorada: Fornece informações detalhadas e estruturadas, permitindo que as seguradoras tomem decisões informadas rapidamente, o que ajuda a manter a continuidade do atendimento ao paciente.
• Troca de dados segura e compatível: Garante a transmissão segura de informações confidenciais do paciente, em conformidade com os padrões HIPAA, protegendo assim a confidencialidade do paciente e garantindo a conformidade regulatória.

Conclusão

A troca eficiente de dados de saúde é essencial para operações perfeitas e adesão aos padrões do setor. A transação EDI 278 é fundamental para gerenciar solicitações e respostas de autorização prévia entre prestadores de serviços de saúde e pagadores.

Para garantir transações EDI 278 perfeitas, as organizações precisam de ferramentas para analisar, validar, mapear e automatizar dados. Astera EDIConnect é uma solução EDI confiável desenvolvida especificamente para automatizar e simplificar o envio e o recebimento de arquivos EDI 278. Ele apresenta um analisador, validador e construtor de transações integrados e agiliza todo o processo de EDI.

Com Astera EDIConnect, as organizações de saúde podem garantir a conformidade, melhorar a eficiência e melhorar a comunicação nos seus processos de autorização prévia.

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