Pagamento / Orientação para Solicitação de Assistência Médica EDI 835

O que é um EDI 835?

Organizações usam Intercâmbio Eletrônico de Dados (EDI) para se comunicar eletronicamente com suas organizações parceiras. EDI 835, também conhecido como Health Care Claim Payment/Advice, é um formato de arquivo eletrônico usado para transmitir informações de pagamento de sinistros de assistência médica. Este conjunto de transações é usado para fazer pagamentos a prestadores de cuidados de saúde e fornecer Explicações de Benefícios (EOB). Um documento EDI 835 é organizado em elementos e segmentos de dados que incluem informações, como wforam pagas taxas, modo de pagamento e dedutívelun.

Essa troca eletrônica de dados ocorre entre organizações de assistência médica, seguradoras e câmaras de compensação. O fato de padronizar a troca de detalhes de pagamento garante uma comunicação perfeita e uma necessidade significativamente reduzida de processamento manual.

Quais componentes um arquivo EDI 835 possui?

Um arquivo EDI 835 consiste em vários segmentos, cada um atendendo a uma finalidade específica. Aqui estão os principais componentes que você encontrará em um arquivo X12 EDI 835:

1. Segmento de cabeçalho: Contém informações gerais sobre o arquivo, como identificadores de remetente e destinatário, tipo de transação e data de criação.
2. Ajuste de Nível do Provedor: Fornece detalhes sobre quaisquer ajustes feitos no nível do provedor, como descontos ou reembolsos obrigatórios contratualmente.
3. Ajuste do nível do paciente: Especifica os ajustes feitos no nível do paciente, como copagamentos ou franquias.
4. Informações da linha de serviço: Contém informações detalhadas sobre cada serviço prestado, incluindo datas, cobranças e valores de pagamento.
5. Ajustes de Nível de Reivindicação: Descreve quaisquer ajustes feitos no nível de reivindicação, como penalidades ou rejeições.
6. Segmento de resumo: Resume os detalhes financeiros de todo o aviso de pagamento, incluindo valores totais de pagamento e números de cheque.
7. Segmento de rodapé: Conclui o arquivo EDI 835, geralmente com totais de controle e informações administrativas adicionais.

Exemplo de EDI 835

Para entender melhor o EDI 835, vamos considerar um exemplo. Suponha que um prestador de cuidados de saúde apresente um pedido de pagamento a uma companhia de seguros. A seguradora processa o sinistro e gera um arquivo EDI 835 para comunicar os dados de pagamento ao prestador de cuidados de saúde. Esse arquivo EDI conteria informações como nome do paciente, datas de atendimento, cobranças cobradas e valores permitidos.

Ao receber o arquivo EDI 835, o sistema da operadora processa o arquivo, extraindo e interpretando as informações relevantes. É assim que um arquivo EDI 835 se parece:

Nota: Este é apenas um exemplo de arquivo EDI 835. Ele não reflete o conteúdo exato ou a estrutura das mensagens EDI 835 do mundo real.

Para acusar o recebimento do arquivo EDI 835, o profissional de saúde pode enviar um EDI 997 (Reconhecimento Funcional). EDI 997 é um EDI de reconhecimento padrão que confirma o recebimento do arquivo EDI. No entanto, isso não significa que o parceiro comercial concorda com o conteúdo do arquivo EDI. Assim, neste caso, apenas informa à seguradora que o sistema da operadora de saúde recebeu o arquivo com sucesso e sem erros de transmissão.

Quais são os benefícios do EDI 835?

A implementação do EDI 835 oferece inúmeras vantagens para todas as partes envolvidas no processamento de sinistros de assistência médica:

• Automação e Eficiência: O EDI 835 elimina a entrada manual de dados e reduz os processos baseados em papel, levando a uma reconciliação de pagamento mais rápida e precisa.
• Economia de Custos: Ao minimizar a papelada, o EDI 835 reduz significativamente os custos administrativos associados ao processamento de reclamações, postagem e armazenamento.
• Precisão aprimorada: O formato padronizado do EDI 835 reduz o risco de erros e discrepâncias nas informações de pagamento, garantindo maior precisão e reduzindo atrasos nos pagamentos.
• Reembolso mais rápido: O EDI 835 agiliza o ciclo de pagamento, permitindo que os provedores de assistência médica recebam pagamentos com mais rapidez e eficiência.
• Visibilidade aprimorada: Com informações detalhadas de pagamento disponíveis em um formato estruturado, os provedores podem rastrear e reconciliar pagamentos com facilidade, melhorando a visibilidade financeira e a tomada de decisões.

Como posso usar o EDI 835?

O conjunto de transações EDI 835 é um dos conjuntos de transações mais usados ​​no setor de saúde. Informações solicitadas em um EDI 837 (Declaração de Cuidados de Saúde: Profissional) transação é transmitida usando o EDI 835. Para aproveitar os benefícios do EDI 835, você precisa de uma solução EDI que suporte o formato necessário. Isso geralmente envolve a adoção de uma solução EDI ou a colaboração com um provedor de serviços EDI confiável. Aqui está uma visão geral das etapas envolvidas:

1. Configure um sistema EDI: Escolha um software EDI e um parceiro que ofereça recursos EDI, especificamente para lidar com arquivos EDI 835.
2. Integração: Integre o sistema EDI com seus sistemas de informações de assistência médica existentes, como faturamento ou software de gerenciamento de prática.
3. Mapeamento e Tradução: Certifique-se de que seu sistema EDI possa mapear e traduzir com precisão os arquivos EDI 835 em um formato compatível com seus sistemas internos.
4. Validação e Processamento: Valide os arquivos EDI 835 recebidos quanto a erros, processe os dados e aplique-os aos seus fluxos de trabalho de reconciliação de pagamento.
5. Relatórios e análises: Aproveite os dados dos arquivos EDI 835 para gerar relatórios abrangentes, obter insights e tomar decisões de negócios informadas.

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O EDI revolucionou a maneira como os pagamentos de sinistros de assistência médica são tratados, trazendo eficiência, precisão e economia de custos para o setor. Os provedores de assistência médica podem agilizar o processamento de pagamentos e melhorar a visibilidade financeira aproveitando uma poderosa solução de EDI.

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Ele também oferece suporte aos padrões X12 e EDIFACT, permitindo que você troque vários conjuntos de transações, incluindo EDI 835, com seus parceiros comerciais sem problemas.