ملف EDI 278: مجموعة معاملات معلومات مراجعة خدمات الرعاية الصحية

ما هي معلومات مراجعة خدمات الرعاية الصحية EDI 278؟

معلومات مراجعة خدمات الرعاية الصحية EDI 278 هي مجموعة معاملات مستخدمة في صناعة الرعاية الصحية لتمكين تبادل المعلومات المتعلقة، كما يوحي الاسم، بمراجعة خدمات الرعاية الصحية والاستجابة لها. فهو يسمح لكيانات الرعاية الصحية المختلفة، مثل المستشفيات وشركات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين، بالتواصل وتبادل المعلومات إلكترونيًا. على سبيل المثال، إذا أراد الطبيب إجراء إجراء معين، فيمكنه إرسال EDI 278 إلى شركة التأمين للحصول على الموافقة.

ما هي المكونات الأساسية لـ EDI 278؟

تتبع الوثيقة معيار X12، وهو مجموعة من القواعد التي تحكم كيفية تنسيق البيانات. يضمن هذا المعيار أن جميع الأطراف تفهم البيانات بنفس الطريقة. تشمل المكونات الرئيسية لـ EDI 278 ما يلي:

• رأس ومقطورة التحكم في التبادل (ISA/IEA): يحدد المرسل/المستقبل ويتحكم في تبادل البيانات.
• رأس المجموعة الوظيفية والمقطورة (GS/GE): مجموعات المعاملات ذات الصلة بالمجموعات.
• رأس مجموعة المعاملات ومقطورة (ST/SE): يمثل بداية ونهاية مجموعة المعاملات.
• بداية المعاملة الهرمية (BHT): تحدد الغرض والأرقام المرجعية.
• المستويات الهرمية (HL): تحدد بنية المعلومات داخل المعاملة.
• مستوى حدث المريض (PAT): يحتوي على معلومات خاصة بالمريض.
• معلومات مراجعة الخدمة (UM): تتضمن تفاصيل حول خدمة الرعاية الصحية التي تتم مراجعتها.
• معلومات مقدم الخدمة (NM1, REF): تحتوي على تفاصيل حول مقدم الرعاية الصحية.
• معلومات الطلب/الاستجابة (DTP، AAA): تحدد التواريخ ذات الصلة وحالة الطلب.
• معلومات إدارة الاستخدام (HI، HSD): توفر رموز التشخيص وتفاصيل التسليم.
• معلومات الاتصال (PER): تسرد معلومات الاتصال للأفراد المعنيين.
• معلومات داعمة أخرى (MSG، K3): تسمح بسياق أو معلومات إضافية.

EDI X12 278 عينة معلومات مراجعة خدمات الرعاية الصحية

يوضح نموذج الملف التالي عناصر البيانات والقطاعات المختلفة الموجودة في مستند معاملة EDI 278:

ST * 278 * 0032 * 005010X217 ~

BHT*0007*13*0001*20100101*000000~

HL * 1 ** 20 * 1 ~

NM1 * X3 * 2 * بلو كروس بلو شيلد NC ***** 46 * 560894904 ~

HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

NM1 * 1P * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

N3 * 200 GETWELL AVENUE ~

N4 * جيفرسون * NC * 28640 ~

PER * IC ** TE * 9194567890 ~

HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~

NM1 * IL * 1 * RUBBLE * BARNEY **** MI * YPPW1234567890 ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 4 * 3 * 23 * 1 ~

NM1 * QC * 1 * روبل * بارني ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 5 * 4 * EV * 1 ~

UM * AR * I * 4 * 2: B *** 2 * 3 * M ~

DTP * 435 * D8 * 20100101 ~

DTP * 096 * D8 * 20100101 ~

مرحبًا*BBF~

HSD * DY * 4 ~

CL1 * 3 * 1 ~

NM1 * FA * 2 * مستشفى جامعة فلينتستون ***** XX * 1001234567 ~

N3 * THELMA LANE ~

N4 * DURHAM * NC * 27705 ~

HL * 6 * 5 * SS * 0 ~

TRN*1*TS32-2*90004N7891~

DTP * 472 * RD8 * 20100101-20100101 ~

SV2**HC~

NM1 * 1T * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

SE * 31 * 0032 ~

كيفية استخدام EDI 278

لاستخدام مجموعة معاملات EDI 278، يجب على مقدمي الرعاية الصحية والدافعين اتباع عملية منظمة لضمان مراجعة الخدمة الفعالة واتصالات الترخيص.

• أولاً، يقوم مقدم الرعاية الصحية بإنشاء معاملة EDI 278، والتي تتضمن تفاصيل مثل معلومات المريض وخدمة الرعاية الصحية المطلوبة والبيانات الطبية ذات الصلة. يتم تنسيق هذه المعاملة وفقًا لمعيار X12، مما يضمن قيام جميع الأطراف بتفسير البيانات بشكل متسق.
• تبدأ وثيقة EDI 278 برؤوس تحدد المرسل والمستلم والغرض من المعاملة. ويتضمن مستويات هرمية تنظم معلومات المريض ومقدم الخدمة وطلب الخدمة. ثم يقوم مقدم الرعاية الصحية بإرسال هذه الوثيقة الإلكترونية بشكل آمن إلى الدافع، وغالبًا ما تكون شركة تأمين.
• عند استلام EDI 278، يقوم الدافع بمعالجة الطلب من خلال التحقق من صحة المعلومات واتخاذ قرار بشأن ترخيص الخدمة. يستجيب الدافع ضمن نفس مجموعة المعاملات، مشيرًا إلى الموافقة أو الرفض أو الحالة المعلقة، وقد يتضمن تفاصيل أو طلبات إضافية لمزيد من المعلومات. طوال هذه العملية، يتم استخدام الشبكات الآمنة للحفاظ على سرية المريض وسلامة البيانات.

مثال حالة الاستخدام

لنفترض أنه تم تشخيص إصابة مريض بحالة مزمنة وتم إحالته من قبل طبيب الرعاية الأولية إلى أخصائي لعلاج محدد. مع العلم أن العلاج يتطلب تصريحًا مسبقًا من شركة التأمين الصحي للمريض، يبدأ الأخصائي معاملة EDI 278 لطلب الموافقة. تتضمن هذه الصفقة:

• معلومات الرأس: تحديد المرسل (المتخصص)، والمستلم (شركة التأمين)، ونوع المعاملة (طلب التفويض).
• المستويات الهرمية: ينظم المعلومات بشكل هرمي، مع تفصيل التركيبة السكانية للمريض، والتشخيص (باستخدام رموز ICD-10)، وتفاصيل العلاج الموصى به.
• التواريخ والأوقات: يحدد تاريخ الخدمة وتاريخ الإجراء المتوقع وأي مواعيد نهائية لاتخاذ القرار.

يتم نقل معاملة EDI 278 بشكل آمن عبر شبكة متوافقة مع HIPAA، مما يضمن سرية المريض وسلامة البيانات. يقوم نظام شركة التأمين باستقبال المعاملة إلكترونيا. عند الاستلام، يقوم نظام شركة التأمين بمعالجة EDI 278:

• التحقق من الصحة: التحقق من اكتمال المعاملة ودقتها والالتزام بالسياسات والمبادئ التوجيهية الطبية.
• معايير المراجعة: تقييم الضرورة الطبية للعلاج المطلوب بناءً على معايير محددة، مثل الإرشادات السريرية وخطط المزايا وقواعد الترخيص المسبق.
• اتخاذ القرار: باستخدام الخوارزميات الآلية أو المراجعة اليدوية من قبل المتخصصين الطبيين، يحدد نظام التأمين ما إذا كان سيتم الموافقة على طلب الترخيص أو رفضه أو تعليقه.

تقوم شركة التأمين بإنشاء استجابة معاملة EDI 278. وهي تحدد حالة الترخيص (معلومات إضافية تمت الموافقة عليها أو رفضها أو انتظارها). كما أنه يبرر القرار، بالرجوع إلى إرشادات السياسة ذات الصلة أو المعايير الطبية. عندما تكون هناك حاجة إلى مزيد من التفاصيل، قد يتضمن الرد استفسارات أو طلبات محددة للحصول على وثائق تكميلية.

تقوم شركة التأمين بإرسال استجابة EDI 278 بشكل آمن إلى مكتب الأخصائي. ويضمن هذا الاتصال ذو الحلقة المغلقة إبلاغ جميع الأطراف على الفور بقرار الترخيص. اعتمادا على نتيجة الترخيص:

• وافق: يشرع الأخصائي في جدولة العلاج، وهو واثق من أن تأمين المريض يغطيه.
• رفض: يجوز للأخصائي استئناف القرار أو استكشاف خيارات العلاج البديلة مع المريض.
• ريثما: يقدم الأخصائي معلومات أو توضيحات إضافية حسب طلب شركة التأمين لتسهيل اتخاذ القرار النهائي.

فوائد EDI 278

• التفويض المسبق المبسط: أتمتة عملية الطلب والموافقة على خدمات الرعاية الصحية، مما يقلل بشكل كبير من عبء العمل الإداري ويسرع عملية اتخاذ القرار.
• تحسين الاتصال والدقة: يعزز التواصل بين مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين من خلال تبادل البيانات الموحدة، مما يضمن نقل جميع المعلومات الضرورية بدقة.
• تحديثات الحالة في الوقت الحقيقي: يوفر تحديثات في الوقت المناسب بشأن طلبات الترخيص، مما يسمح لمقدمي الرعاية الصحية بتلقي تعليقات فورية وتقليل الحاجة إلى مكالمات المتابعة.
• صنع القرار المعزز: يوفر معلومات مفصلة ومنظمة، مما يمكّن شركات التأمين من اتخاذ قرارات مستنيرة بسرعة، مما يساعد في الحفاظ على استمرارية رعاية المرضى.
• تبادل بيانات آمن ومتوافق: يضمن النقل الآمن لمعلومات المريض الحساسة، بما يتوافق مع معايير HIPAA، وبالتالي حماية سرية المريض وضمان الامتثال التنظيمي.

وفي الختام

يعد التبادل الفعال لبيانات الرعاية الصحية أمرًا ضروريًا للعمليات السلسة والالتزام بمعايير الصناعة. تعتبر معاملة EDI 278 أمرًا بالغ الأهمية لإدارة طلبات الترخيص المسبق والاستجابات بين مقدمي الرعاية الصحية والدافعين.

لضمان سلاسة معاملات EDI 278، تحتاج المؤسسات إلى أدوات لتحليل البيانات والتحقق من صحتها وتعيينها وأتمتتها. Astera EDIConnect هو حل EDI موثوق به مصمم خصيصًا لأتمتة وتبسيط إرسال واستقبال ملفات EDI 278. إنه يتميز بمحلل ومدقق ومنشئ للمعاملات مدمج ويبسط عملية تبادل البيانات الإلكترونية (EDI) بأكملها.

بدافع Astera EDIConnect، يمكن لمؤسسات الرعاية الصحية ضمان الامتثال وتحسين الكفاءة وتعزيز الاتصال في عمليات الترخيص المسبق الخاصة بها.

أتمتة تدفقات EDI 278 الخاصة بك باستخدام Astera

قم بتبسيط تبادل ملفات EDI 278 من خلال حل إدارة EDI الخاص بنا. استكشف الحل المتوافق مع قانون HIPAA بدون تعليمات برمجية لإجراء معاملات تبادل البيانات الإلكترونية (EDI) بسلاسة.

جدولة عرض توضيحي مخصص!