Fichier EDI 276 : ensemble de transactions de demande de statut de réclamation pour soins de santé

Qu'est-ce que l'ensemble de transactions de demande de statut de réclamation de soins de santé EDI 276 ?

L'ensemble de transactions EDI 276-A1 Healthcare Claim Status Request est un ensemble d'échange de données électroniques utilisé pour demandes de statut de réclamation. Les prestataires de soins de santé l'utilisent pour vérifier le statut d'une réclamation précédemment soumise par un payeur, tel qu'une compagnie d'assurance ou un régime gouvernemental (Medicare). Les bénéficiaires de services de santé l'utilisent également pour demander des informations sur l'état de leurs demandes en suspens.

Cet ensemble de transactions transmet des informations, notamment les détails d'identification du patient et du prestataire, la date du service, les informations sur l'abonné et les frais. Les ensembles de transactions EDI 276-A1 et 277-A1 sont souvent utilisés ensemble dans l'échange de données de santé et aident les prestataires de services de santé à se conformer aux normes HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

L'extension de numéro « A1 » signifie qu'il suit la version ASC X12 005010 de la norme d'ensemble de transactions EDI. Cette extension indique la version spécifique et la version de l'ensemble de transactions, garantissant que toutes les parties impliquées dans l'échange de données adhèrent aux mêmes spécifications de compatibilité et d'interprétation précise des données.

Workflow pour l'échange d'une demande d'état de demande de remboursement de frais de santé 276-A1 EDI

Le document EDI 276 est transmis pour vérifier un Réclamation de soins de santé EDI 837. Le document EDI 837 est utilisé pour soumettre des informations sur les demandes de soins de santé, y compris les détails du patient, les services fournis et les coûts. Une fois qu'une réclamation a été soumise via EDI 837, le prestataire de soins de santé peut utiliser une demande de statut de réclamation de soins de santé (EDI 276) pour recevoir des mises à jour sur l'état de la réclamation.

En réponse à un ensemble de transactions EDI 276-A1, le payeur de soins de santé envoie d'abord un Accusé de réception de l'implémentation EDI 999 pour confirmer l'arrivée d'une demande. Cet ensemble de transactions garantit que l'EDI 276 demande à l'expéditeur la réception de sa demande de statut de réclamation.

Ensuite, le payeur des soins de santé envoie un Ensemble de transactions de réponse au statut de réclamation EDI 277-A1 document avec les détails de la réclamation. L'EDI 277-A1 fournit des détails indiquant si le statut de la réclamation est en attente ou finalisé.

Le payeur des soins de santé peut également envoyer un document de réponse 277 pour demander des informations supplémentaires sur une réclamation, sans recevoir de jeu 276. Dans un tel cas, le prestataire de soins de santé peut envoyer un ensemble de transactions d'informations patient EDI 275.

Exemple de format de fichier EDI X12 276

Un document EDI 276-A1 est divisé en groupes fonctionnels qui expliquent le contenu de la transaction en cours. Un document EDI 276-A1 typique ressemble à ceci :

ISA *00* *00* *ZZ*ENVOYEUR *ZZ*RECEIVER *240718*1145*^*00501*000000001*0*T*>~

GS*HR*ENDERGS*RECEIVERGS*20240718*114512*000000001*X*005010~

ST * 276 * 0046 ~

BHT*0010*13**20030109~

HL * 1 ** 20 * 1 ~

NM1*PR*2* NOM DU PAYEUR *****ZZ*ZZ~

PAR*IC*INFORMATIONS DE CONTACT DU FOURNISSEUR*TE*6145551212~

HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

NM1*41*2******46*111222333~

HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~

NM1*1P*2*NOM DU FOURNISSEUR*****FI*ID FISCAL FÉDÉRAL~

NM1*1P*2*NOM DU FOURNISSEUR*****XX*NUMÉRO NPI~

NM1*1P*2*NOM DU FOURNISSEUR*****SV*NUMÉRO DU FOURNISSEUR~

HL * 4 * 3 * 22 * 1 ~

NM1*IL*1*DOE*JOHN****MI*MEMBERID TRN*23*23~

HL*5*4*23~

DMG * ​​D8 * 19171106 * F ~

NM1*QC*1*DOE*JANE~

TRN*1*500~

AMT*T3*68.69~

DTP * 232 * RD8 * 20021016-20021016 ~

SE * 20 * 0046 ~

GE * 1 * 000000001 ~

IEA * 1 * 000000001 ~

Spécifications EDI 276 et composants de fichiers

Un fichier EDI 276-A1 contient 16 éléments clés, chacun ayant un objectif spécifique dans le contexte d'une demande de statut de réclamation de soins de santé.

1. En-tête de contrôle d'échange (ISA)
   • Identifie le début d'un échange d'un ou plusieurs groupes fonctionnels.
2. En-tête de groupe fonctionnel (GS)
   • Indique le début d’un groupe fonctionnel d’ensembles de transactions associés.
3. En-tête d'ensemble de transactions (ST)
   • Indique le début du jeu de transactions et attribue un numéro de contrôle.
4. Début de transaction hiérarchique (BHT)
   • Identifie le début d'une transaction hiérarchique et fournit le numéro de référence de la transaction.
5. Niveau hiérarchique (HL)
   • Fournit une structure hiérarchique pour l'ensemble de transactions, permettant l'organisation des données en relations parent-enfant.
6. Niveau de source d’information (NM1 – Payeur)
   • Identifie le payeur (compagnie d'assurance) qui est la source de l'information.
7. Niveau de récepteur d’informations (NM1 – Fournisseur)
   • Identifie le prestataire (médecin, hôpital, etc.) qui reçoit les informations.
8. Niveau d'abonné (NM1 – Abonné)
   • Identifie l'abonné (patient) dont le statut de réclamation est demandé.
9. Niveau dépendant (NM1 – Dépendant, le cas échéant)
   • Identifie une personne à charge de l'abonné si la demande concerne une personne à charge.
10. Numéro de suivi de l'état de la réclamation (TRN)
    • Fournit un numéro de suivi pour la demande de statut de réclamation.
11. Informations sur la ligne de service (SVC)
    • Fournit des détails sur les services spécifiques rendus.
12. Code de catégorie de statut de réclamation (STC)
    • Fournit le statut de la réclamation.
13. Date (PAO)
    • Spécifie les dates liées à la demande de statut de réclamation.
14. Bande-annonce de l'ensemble de transactions (SE)
    • Indique la fin de l'ensemble de transactions et fournit le nombre de segments inclus.
15. Remorque Groupe Fonctionnel (GE)
    • Indique la fin d’un groupe fonctionnel d’ensembles de transactions associés.
16. Remorque de contrôle des échanges (IEA)
    • Indique la fin d'un échange d'un ou plusieurs groupes fonctionnels et segments de contrôle liés à l'échange.

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Une gestion efficace des échanges de données de santé est cruciale pour maintenir le bon fonctionnement des opérations et garantir la conformité aux normes de l’industrie. La transaction EDI 276 joue un rôle essentiel dans le secteur de la santé en permettant aux prestataires de se renseigner électroniquement sur l'état de la réclamation d'assurance d'un patient, accélérant ainsi le processus de remboursement.

La gestion des transactions EDI telles que l'EDI 276 nécessite des outils robustes capables d'offrir des capacités d'analyse, de validation, de mappage et d'automatisation des données. Astera EDIConnect est un solution EDI de niveau entreprise cela simplifie le processus d'envoi et de réception de fichiers EDI 276/277. Avec un analyseur EDI, un validateur et un générateur de transactions intégrés, Astera EDIConnect peut gérer des ensembles de transactions aux formats ASC X12 et EDIFACT. Il propose également un mappage sans code des données vers les formats EDI et une automatisation des flux de travail pour rationaliser le processus EDI.

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