Fichier EDI 278 : Ensemble de transactions d'informations sur l'examen des services de soins de santé

Qu'est-ce qu'une information d'examen des services de soins de santé EDI 278 ?

Une information d'examen des services de santé EDI 278 est un ensemble de transactions utilisé dans le secteur de la santé pour permettre l'échange d'informations concernant, comme son nom l'indique, l'examen et la réponse des services de santé. Il permet à différentes entités de soins de santé, telles que des hôpitaux, des compagnies d'assurance et d'autres prestataires de soins de santé, de communiquer et de partager des informations par voie électronique. Par exemple, si un médecin souhaite effectuer une procédure spécifique, il peut envoyer un EDI 278 à une compagnie d'assurance pour approbation.

Quels sont les composants essentiels de l'EDI 278 ?

Le document suit la norme X12, un ensemble de règles régissant la façon dont les données sont formatées. Cette norme garantit que toutes les parties comprennent les données de la même manière. Les composants clés de l'EDI 278 comprennent :

• En-tête et fin de contrôle d'échange (ISA/IEA) : identifie l'expéditeur/récepteur et contrôle l'échange de données.
• En-tête et fin de groupe fonctionnel (GS/GE) : regroupe les ensembles de transactions liés.
• En-tête et fin de l'ensemble de transactions (ST/SE) : marque le début et la fin de l'ensemble de transactions.
• Début de transaction hiérarchique (BHT) : identifie l'objet et les numéros de référence.
• Niveaux hiérarchiques (HL) : définit la structure de l'information au sein de la transaction.
• Niveau d'événement patient (PAT) : contient des informations spécifiques au patient.
• Informations sur l'examen du service (UM) : comprend des détails sur le service de santé en cours d'examen.
• Informations sur le prestataire (NM1, REF) : contient des détails sur le prestataire de soins de santé.
• Informations sur la demande/réponse (DTP, AAA) : spécifie les dates pertinentes et l'état de la demande.
• Informations de gestion de l'utilisation (HI, HSD) : fournit des codes de diagnostic et des détails de livraison.
• Informations de contact (PER) : répertorie les informations de contact des personnes impliquées.
• Autres informations de support (MSG, K3) : permet un contexte ou des informations supplémentaires.

EDI X12 278 Exemple d'information sur l'examen des services de soins de santé

L'exemple de fichier suivant illustre les différents éléments de données et segments trouvés dans un document de transaction EDI 278 :

ST * 278 * 0032 * 005010X217 ~

BHT*0007*13*0001*20100101*000000~

HL * 1 ** 20 * 1 ~

NM1 * X3 * 2 * BLEU CROSS BLEU SHIELD NC ***** 46 * 560894904 ~

HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

NM1 * 1P * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

N3 * 200 GETWELL AVENUE ~

N4 * JEFFERSON * NC * 28640 ~

PER * IC ** TE * 9194567890 ~

HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~

NM1 * IL * 1 * RUBBLE * BARNEY **** MI * YPPW1234567890 ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 4 * 3 * 23 * 1 ~

NM1 * QC * 1 * RUBBLE * BARNEY ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 5 * 4 * EV * 1 ~

UM * AR * I * 4 * 2: B *** 2 * 3 * M ~

DTP * 435 * D8 * 20100101 ~

DTP * 096 * D8 * 20100101 ~

SALUT*BBF~

HSD * DY * 4 ~

CL1 * 3 * 1 ~

NM1 * FA * 2 * HÔPITAL UNIVERSITAIRE DE FLINTSTONE ***** XX * 1001234567 ~

N3 * THELMA LANE ~

N4 * DURHAM * NC * 27705 ~

HL * 6 * 5 * SS * 0 ~

TRN*1*TS32-2*90004N7891~

DTP * 472 * RD8 * 20100101-20100101 ~

SV2**HC~

NM1 * 1T * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

SE * 31 * 0032 ~

Comment utiliser EDI 278

Pour utiliser un ensemble de transactions EDI 278, les prestataires de soins de santé et les payeurs doivent suivre un processus structuré pour garantir un examen efficace des services et une communication d'autorisation.

• Tout d'abord, le prestataire de soins de santé génère la transaction EDI 278, qui comprend des détails tels que les informations sur le patient, le service de santé demandé et les données médicales pertinentes. Cette transaction est formatée selon la norme X12, garantissant que toutes les parties interprètent les données de manière cohérente.
• Le document EDI 278 commence par des en-têtes identifiant l'expéditeur, le destinataire et l'objet de la transaction. Il comprend des niveaux hiérarchiques qui organisent les informations sur les patients, les prestataires et les demandes de service. Le prestataire de soins transmet ensuite ce document électronique de manière sécurisée au payeur, souvent une compagnie d'assurance.
• Dès réception de l'EDI 278, le payeur traite la demande en validant les informations et en décidant de l'autorisation de service. Le payeur répond dans le même ensemble de transactions, indiquant l'approbation, le refus ou le statut en attente, et peut inclure des détails supplémentaires ou des demandes d'informations supplémentaires. Tout au long de ce processus, des réseaux sécurisés sont utilisés pour préserver la confidentialité des patients et l’intégrité des données.

Exemple de cas d'utilisation

Supposons qu'un patient reçoive un diagnostic de maladie chronique et soit orienté par son médecin traitant vers un spécialiste pour un traitement spécifique. Sachant que le traitement nécessite une autorisation préalable de la compagnie d'assurance maladie du patient, le spécialiste initie une transaction EDI 278 pour demander l'approbation. Cette transaction comprend :

• Informations d'en-tête : Identifie l'expéditeur (spécialiste), le destinataire (compagnie d'assurance) et le type de transaction (demande d'autorisation).
• Niveaux hiérarchiques : Organise les informations de manière hiérarchique, en détaillant les données démographiques du patient, le diagnostic (à l'aide des codes CIM-10) et les détails du traitement recommandé.
• Dates et heures: Précise la date de signification, la date prévue de la procédure et les éventuels délais de prise de décision.

La transaction EDI 278 est transmise en toute sécurité sur un réseau conforme à la norme HIPAA, garantissant la confidentialité des patients et l'intégrité des données. Le système de la compagnie d'assurance reçoit la transaction par voie électronique. Dès réception, le système de la compagnie d'assurance traite l'EDI 278 :

• Validation: Vérifie que la transaction est complète, exacte et conforme aux politiques et directives médicales.
• Critères d'examen : Évalue la nécessité médicale du traitement demandé en fonction de critères établis, tels que les lignes directrices cliniques, les régimes d'avantages sociaux et les règles d'autorisation préalable.
• La prise de décision: À l’aide d’algorithmes automatisés ou d’un examen manuel par des professionnels de la santé, le système d’assurance détermine s’il doit approuver, refuser ou suspendre la demande d’autorisation.

La compagnie d'assurance génère une réponse de transaction EDI 278. Il spécifie le statut de l'autorisation (approuvée, refusée ou en attente d'informations supplémentaires). Il justifie également la décision, en faisant référence aux lignes directrices politiques ou aux critères médicaux pertinents. Lorsque plus de détails sont nécessaires, la réponse peut inclure des questions spécifiques ou des demandes de documentation supplémentaire.

La compagnie d'assurance transmet en toute sécurité la réponse EDI 278 au bureau du spécialiste. Cette communication en boucle fermée garantit que toutes les parties sont rapidement informées de la décision d'autorisation. En fonction du résultat de l'autorisation :

• Approuvé: Le spécialiste procède à la planification du traitement, convaincu que l'assurance du patient le couvre.
• Refusé: Le spécialiste peut faire appel de la décision ou explorer d’autres options de traitement avec le patient.
• En attendant: Le spécialiste fournit des informations complémentaires ou des éclaircissements demandés par la compagnie d’assurance pour faciliter une décision finale.

Avantages de l'EDI 278

• Autorisation préalable simplifiée : Automatise le processus de demande et d'approbation des services de santé, réduisant considérablement la charge de travail administrative et accélérant la prise de décision.
• Communication et précision améliorées : Améliore la communication entre les prestataires de soins de santé et les assureurs grâce à un échange de données standardisé, garantissant que toutes les informations nécessaires sont transmises avec précision.
• Mises à jour du statut en temps réel : Fournit des mises à jour en temps opportun sur les demandes d'autorisation, permettant aux prestataires de soins de santé de recevoir un retour immédiat et de réduire le besoin d'appels de suivi.
• Prise de décision améliorée : Fournit des informations détaillées et structurées, permettant aux assureurs de prendre rapidement des décisions éclairées, ce qui contribue à maintenir la continuité des soins aux patients.
• Échange de données sécurisé et conforme : Assure la transmission sécurisée des informations sensibles des patients, conformément aux normes HIPAA, protégeant ainsi la confidentialité des patients et garantissant la conformité réglementaire.

Pour aller plus loin

Un échange efficace de données de santé est essentiel pour des opérations transparentes et le respect des normes de l’industrie. La transaction EDI 278 est essentielle pour gérer les demandes d'autorisation préalable et les réponses entre les prestataires de soins de santé et les payeurs.

Pour garantir des transactions EDI 278 transparentes, les organisations ont besoin d'outils pour analyser, valider, cartographier et automatiser les données. Astera EDIConnect est une solution EDI fiable spécialement conçue pour automatiser et simplifier l'envoi et la réception de fichiers EDI 278. Il comprend un analyseur, un validateur et un générateur de transactions intégrés et rationalise l'ensemble du processus EDI.

Avec Astera EDIConnect, les organismes de santé peuvent garantir la conformité, améliorer l’efficacité et améliorer la communication dans leurs processus d’autorisation préalable.

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