En 2023, le secteur de la santé a évité plus de 11.2 milliards de dollars en coûts en utilisant la soumission électronique des réclamations (EDI 837) au lieu du traitement manuel. L'ensemble de transactions de réclamation pour soins de santé EDI 837 est essentiel dans cette transformation, permettant aux prestataires de soins de santé et aux régimes d'assurance d'échanger des informations sur les réclamations de manière rapide, précise et sécurisée. 

Qu'est-ce que l'ensemble de transactions de réclamation pour soins de santé EDI 837 ? 

L'ensemble de transactions de réclamation de soins de santé EDI 837 est un format standardisé pour la soumission électronique d'informations sur les réclamations de soins de santé. Les prestataires de soins de santé l'utilisent pour envoyer des réclamations aux payeurs, tels que les compagnies d'assurance et les agences gouvernementales. Cet ensemble de transactions garantit que tous les détails nécessaires sur les soins aux patients, les procédures effectuées et les coûts associés sont communiqués grâce à un traitement précis et opportun des réclamations. 

Sous-groupes EDI 837 

Le fichier EDI 837 comprend différents types de réclamations, notamment professionnelles, institutionnelles et dentaires, ce qui en fait un outil polyvalent dans le processus de facturation des soins de santé.

1. EDI 837P pour les professionnels

Le jeu de transactions (Professionnel) ou 837X222A1 est utilisé par les professionnels de la santé, tels que les médecins, les thérapeutes et autres praticiens individuels, pour soumettre des réclamations pour les services rendus. Cela comprend les services ambulatoires, les visites chez le médecin et d'autres services professionnels de santé. Le format 837P garantit que les informations détaillées sur le patient, les services fournis et les frais sont communiquées avec précision au payeur.

2. EDI 837I pour les établissements

L'ensemble de transactions EDI 837I (institutionnel) ou 837X223A3 est utilisé par les établissements de santé, tels que les hôpitaux et les établissements de soins infirmiers, pour soumettre des réclamations pour services hospitaliers et ambulatoires. Ce format capture des informations complètes sur le séjour du patient, les traitements reçus et les coûts associés, permettant un traitement et un remboursement efficaces par les payeurs.

3. EDI 837D pour les cabinets dentaires

L'ensemble de transactions EDI 837D (dentaire) ou 837X224A3 est conçu pour permettre aux cabinets dentaires de soumettre des réclamations pour des services dentaires. Il comprend des informations détaillées sur les procédures dentaires, les détails du patient et les informations de facturation. Le format 837D garantit que les payeurs traitent les réclamations dentaires avec précision et efficacité.

Avantages de l'utilisation de l'ensemble de transactions EDI 837 

La mise en œuvre de l'ensemble de transactions EDI 837 offre quatre avantages principaux aux prestataires de soins de santé et aux payeurs : 

1. Efficacité et rapidité: EDI 837 permet une soumission et un traitement plus rapides des demandes, réduisant ainsi les délais administratifs et accélérant les remboursements. En moyenne, les prestataires médicaux économisent environ 5 minutes par transaction, tandis que les prestataires dentaires gagnent environ 4 minutes par opération, ce qui laisse plus de temps pour se concentrer sur les soins aux patients. 
2. Précision: Le format standardisé de l'ensemble de transactions EDI 837 minimise les erreurs et les divergences dans les informations de réclamation, ce qui entraîne moins de rejets et de refus de réclamation. Cette précision garantit que les prestataires de soins de santé reçoivent des paiements corrects et en temps opportun. 
3. Économies de coûts: En éliminant le besoin de réclamations sur papier, EDI 837 réduit les coûts d'impression, d'envoi et de traitement. L'adoption de l'EDI 837 peut entraîner des économies substantielles, les secteurs médical et dentaire combinés économisant environ 2.4 milliards de dollars annuellement. Plus précisément, l’industrie médicale peut économiser 2.1 milliards de dollars, tandis que l’industrie dentaire peut économiser 286 millions de dollars. 
4. Conformité: Cette conformité permet d'éviter d'éventuels problèmes juridiques et sanctions, offrant ainsi une méthode sûre et fiable de traitement des réclamations.

Exemple de format de fichier EDI X12 837

Le format de fichier EDI X12 837 contient plusieurs segments, chacun comprenant des informations spécifiques sur la demande de soins de santé. Voici un exemple simplifié d'un fichier EDI 837 :

Cet exemple démontre la structure d'un fichier EDI 837, comprenant des segments tels que l'en-tête de contrôle d'échange (ISA), l'en-tête de groupe fonctionnel (GS), l'en-tête d'ensemble de transactions (ST) et divers segments de données détaillant les informations sur le fournisseur, le patient et la réclamation. Le tableau ci-dessous explique les segments clés :

Flux de travail pour l'échange de fichiers EDI 837 

Le flux de travail pour l'échange d'un fichier EDI 837 comporte sept étapes : 

1. Création de réclamation: Les prestataires de soins de santé utilisent leur logiciel de gestion de cabinet ou de facturation pour générer des informations sur les réclamations.
   
2. Conversion EDI: Les données de réclamation sont converties au format EDI 837 à l'aide d'un traducteur ou d'un logiciel EDI.
   
3. Transmission: Le fichier EDI 837 est transmis de manière sécurisée au payeur via un EDI VAN (Value-Added Network) ou une connexion EDI directe. 
4. Reconnaissance:: Le payeur accuse réception du dossier de réclamation, souvent en utilisant les jeux de transactions EDI 999 ou 277CA.
5. Gestion: Le payeur traite la réclamation, vérifie les informations et statue sur la réclamation en fonction de la couverture et des règles de la police.
6. Coordination des prestations: Si le patient dispose de plusieurs polices d'assurance, le processus de coordination des prestations détermine l'ordre dans lequel les payeurs sont responsables de couvrir la réclamation.
7. Réponse: Le payeur envoie un ensemble de transactions EDI 835 (paiement/avis de réclamation pour soins de santé) au fournisseur, détaillant le paiement et tout ajustement ou refus.

Où 837 s'intègre dans le flux de séquence EDI (EDI 834 – EDI 837 – EDI 835)) 

Étape 1 : Inscription et éligibilité (EDI 834)
Scénario: Un établissement de santé inscrit une nouvelle patiente, Jane Smith, à un régime d’assurance maladie. 

Mise en situation : Jane Smith, une nouvelle employée, choisit un régime d'assurance maladie par l'intermédiaire de son employeur. L'employeur transmet une transaction EDI 834 à XYZ Health Insurance, qui traite l'inscription et la confirme à l'employeur. 

Étape 2 : Soumission de la réclamation (EDI 837)
Scénario: Jane Smith consulte un professionnel de la santé pour un examen de routine. 

Mise en situation : Le fournisseur soumet une transaction EDI 837 à l'assurance maladie XYZ, répertoriant des services tels qu'un examen de bien-être, un dépistage de la tension artérielle et des tests de laboratoire de routine. 

Étape 3 : Réclamez un avis de paiement et de versement (EDI 835)
Scénario: Le prestataire de soins de santé reçoit un remboursement pour la visite de Jane Smith. 

Mise en situation : L'assurance maladie XYZ émet une transaction EDI 835 au fournisseur, détaillant un paiement de 350 $ pour le contrôle de Jane Smith, y compris un ajustement pour une quote-part de 50 $ et une remise de 30 $ du fournisseur.

Automatisez vos flux de travail EDI 837 avec HealthEDI 

L'ensemble de transactions de réclamation pour soins de santé EDI 837 est essentiel aux processus de facturation et de remboursement du secteur de la santé. En utilisant les formats EDI 837P, 837I et 837D, les prestataires de soins de santé peuvent garantir une soumission précise et efficace des réclamations. 

SantéEDI propose une interface intuitive conçue pour simplifier la création, la traduction et la gestion des transactions EDI 837. Dotée de solides capacités de mappage de données, la solution permet aux organisations de mapper de manière transparente les données des demandes de remboursement de soins de santé au format EDI 837, garantissant ainsi la précision et l'efficacité tout au long du processus. La solution EDI prend en charge la création de messages EDI aux normes ANSI X12, garantissant ainsi la conformité HIPAA et l'interopérabilité entre les systèmes de santé. 

Pour les organisations qui cherchent à rationaliser le traitement de leurs demandes de remboursement de soins de santé et à maintenir la conformité avec plusieurs normes EDI, HealthEDI est la solution idéale. une démo personnalisée pour découvrir de première main comment HealthEDI peut optimiser la gestion de vos réclamations de soins de santé ou contactez notre équipe pour plus d'informations.

Automatisez vos flux EDI 837 avec HealthEDI

Optimisez l'échange de fichiers EDI 837. Découvrez une solution sans code conforme à la norme HIPAA pour des transactions EDI transparentes dans le domaine de la santé.

Voir la démo