
Arquivo EDI 276: Conjunto de transações de solicitação de status de reivindicação de saúde
O que é o conjunto de transações de solicitação de status de reivindicação de saúde EDI 276?
O conjunto de transações EDI 276-A1 Healthcare Claim Status Request é um conjunto de troca eletrônica de dados usado para solicitações de status de reivindicação. Os prestadores de cuidados de saúde utilizam-no para verificar o estado de um pedido apresentado anteriormente por um pagador, como uma companhia de seguros ou um plano governamental (Medicare). Os destinatários dos serviços de saúde também o utilizam para solicitar informações sobre o status de suas reivindicações pendentes.
Este conjunto de transações transmite informações, incluindo detalhes de identificação do paciente e do fornecedor, data do serviço, informações do assinante e cobranças. Os conjuntos de transações EDI 276-A1 e 277-A1 são frequentemente usados juntos na troca de dados de saúde e ajudam os prestadores de serviços de saúde a cumprir os padrões da Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA).
A extensão numérica “A1” significa que segue o padrão ASC X12 versão 005010 do conjunto de transações EDI. Esta extensão indica o lançamento e a versão específicos do conjunto de transações, garantindo que todas as partes envolvidas na troca de dados sigam as mesmas especificações para compatibilidade e interpretação precisa dos dados.
Fluxo de trabalho para a troca de uma solicitação de status de reivindicação de assistência médica EDI 276-A1
O documento EDI 276 é transmitido para verificar uma Reivindicação de saúde EDI 837. O documento EDI 837 é usado para enviar informações de solicitações de assistência médica, incluindo detalhes do paciente, serviços prestados e custos. Depois que uma solicitação for enviada usando o EDI 837, o prestador de serviços de saúde poderá usar uma solicitação de status de solicitação de assistência médica (EDI 276) para receber atualizações sobre o status da solicitação.
Em resposta a um conjunto de transações EDI 276-A1, o pagador de saúde primeiro envia um Confirmação de Implementação do EDI 999 para confirmar a chegada de uma solicitação. Este conjunto de transações garante que o EDI 276 solicite ao remetente o recebimento de sua consulta de status de reclamação.
Em seguida, o pagador de saúde envia um Conjunto de transações de resposta de status de reivindicação EDI 277-A1 documento com os detalhes da reclamação. O EDI 277-A1 fornece detalhes sobre se o status da reclamação está pendente ou finalizado.
O pagador de saúde também pode enviar um documento de resposta 277 para solicitar informações adicionais sobre um sinistro, sem receber o conjunto 276. Nesse caso, o prestador de cuidados de saúde pode enviar um conjunto de transações de informações do paciente EDI 275.
Amostra de formato de arquivo EDI X12 276
Um documento EDI 276-A1 é dividido em grupos funcionais que explicam o conteúdo da transação que está sendo conduzida. Um documento EDI 276-A1 típico é semelhante a este :
ISA *00* *00* *ZZ*REMETENTE *ZZ*RECEPTOR *240718*1145*^*00501*000000001*0*T*>~
GS*HR*SENDERGS*RECEPTOREGS*20240718*114512*000000001*X*005010~
ST * 276 * 0046 ~
BHT*0010*13**20030109~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1*PR*2* NOME DO PAGADOR *****ZZ*ZZ~
PER*IC*INFORMAÇÕES DE CONTATO DO PROVEDOR*TE*6145551212~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1*41*2******46*111222333~
HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~
NM1*1P*2*NOME DO PROVEDOR*****FI*ID DO IMPOSTO FEDERAL~
NM1*1P*2*NOME DO PROVEDOR*****XX*NÚMERO NPI~
NM1*1P*2*NOME DO PROVEDOR*****SV*NÚMERO DO PROVEDOR~
HL * 4 * 3 * 22 * 1 ~
NM1*IL*1*DOE*JOÃO****MI*MEMBERID TRN*23*23~
HL*5*4*23~
DMG * D8 * 19171106 * F ~
NM1*QC*1*DOE*JANE~
TRN*1*500~
AMT*T3*68.69~
DTP * 232 * RD8 * 20021016-20021016 ~
SE * 20 * 0046 ~
GE * 1 * 000000001 ~
IEA * 1 * 000000001 ~
Especificação EDI 276 e componentes de arquivo
Um arquivo EDI 276-A1 contém 16 componentes principais, cada um com uma finalidade específica no contexto de uma consulta de status de solicitação de assistência médica.
- Cabeçalho de controle de intercâmbio (ISA)
- Identifica o início de um intercâmbio de um ou mais grupos funcionais.
- Cabeçalho do Grupo Funcional (GS)
- Indica o início de um grupo funcional de conjuntos de transações relacionados.
- Cabeçalho do conjunto de transações (ST)
- Indica o início do conjunto de transações e atribui um número de controle.
- Início da Transação Hierárquica (BHT)
- Identifica o início de uma transação hierárquica e fornece o número de referência da transação.
- Nível Hierárquico (HL)
- Fornece uma estrutura hierárquica para o conjunto de transações, permitindo a organização dos dados em relacionamentos pai-filho.
- Nível da Fonte de Informação (NM1 – Pagador)
- Identifica o pagador (companhia de seguros) que é a fonte da informação.
- Nível Receptor de Informação (NM1 – Provedor)
- Identifica o prestador (médico, hospital, etc.) que está recebendo a informação.
- Nível de Assinante (NM1 – Assinante)
- Identifica o assinante (paciente) cujo status da solicitação está sendo consultado.
- Nível Dependente (NM1 – Dependente, se aplicável)
- Identifica um dependente do assinante se a consulta for sobre um dependente.
- Número de rastreamento de status de reivindicação (TRN)
- Fornece um número de rastreamento para a consulta de status da reivindicação.
- Informações da linha de serviço (SVC)
- Fornece detalhes sobre os serviços específicos prestados.
- Código de categoria de status de reivindicação (STC)
- Fornece o status da reivindicação.
- Data (DTP)
- Especifica datas relacionadas à consulta de status da reivindicação.
- Trailer do conjunto de transações (SE)
- Indica o fim do conjunto de transações e fornece a contagem de segmentos incluídos.
- Trailer do Grupo Funcional (GE)
- Indica o fim de um grupo funcional de conjuntos de transações relacionados.
- Trailer de controle de intercâmbio (IEA)
- Indica o fim de uma troca de um ou mais grupos funcionais e segmentos de controle relacionados à troca.
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O gerenciamento eficiente da troca de dados de saúde é crucial para manter operações tranquilas e garantir a conformidade com os padrões do setor. A transação EDI 276 desempenha um papel vital no setor de saúde, permitindo que os prestadores perguntem eletronicamente sobre o status do pedido de seguro de um paciente, acelerando o processo de reembolso.
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