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    Arquivo EDI 276: Conjunto de transações de solicitação de status de reivindicação de saúde

    Mariam Anwar

    Líder de conteúdo de marketing

    Julho 26th, 2024

    O que é o conjunto de transações de solicitação de status de reivindicação de saúde EDI 276?

    O conjunto de transações EDI 276-A1 Healthcare Claim Status Request é um conjunto de troca eletrônica de dados usado para solicitações de status de reivindicação. Os prestadores de cuidados de saúde utilizam-no para verificar o estado de um pedido apresentado anteriormente por um pagador, como uma companhia de seguros ou um plano governamental (Medicare). Os destinatários dos serviços de saúde também o utilizam para solicitar informações sobre o status de suas reivindicações pendentes.

    Este conjunto de transações transmite informações, incluindo detalhes de identificação do paciente e do fornecedor, data do serviço, informações do assinante e cobranças. Os conjuntos de transações EDI 276-A1 e 277-A1 são frequentemente usados ​​juntos na troca de dados de saúde e ajudam os prestadores de serviços de saúde a cumprir os padrões da Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA).

    A extensão numérica “A1” significa que segue o padrão ASC X12 versão 005010 do conjunto de transações EDI. Esta extensão indica o lançamento e a versão específicos do conjunto de transações, garantindo que todas as partes envolvidas na troca de dados sigam as mesmas especificações para compatibilidade e interpretação precisa dos dados.

    Fluxo de trabalho para a troca de uma solicitação de status de reivindicação de assistência médica EDI 276-A1

    O documento EDI 276 é transmitido para verificar uma Reivindicação de saúde EDI 837. O documento EDI 837 é usado para enviar informações de solicitações de assistência médica, incluindo detalhes do paciente, serviços prestados e custos. Depois que uma solicitação for enviada usando o EDI 837, o prestador de serviços de saúde poderá usar uma solicitação de status de solicitação de assistência médica (EDI 276) para receber atualizações sobre o status da solicitação.

    Em resposta a um conjunto de transações EDI 276-A1, o pagador de saúde primeiro envia um Confirmação de Implementação do EDI 999 para confirmar a chegada de uma solicitação. Este conjunto de transações garante que o EDI 276 solicite ao remetente o recebimento de sua consulta de status de reclamação.

    Em seguida, o pagador de saúde envia um Conjunto de transações de resposta de status de reivindicação EDI 277-A1 documento com os detalhes da reclamação. O EDI 277-A1 fornece detalhes sobre se o status da reclamação está pendente ou finalizado.

    O pagador de saúde também pode enviar um documento de resposta 277 para solicitar informações adicionais sobre um sinistro, sem receber o conjunto 276. Nesse caso, o prestador de cuidados de saúde pode enviar um conjunto de transações de informações do paciente EDI 275.

    Amostra de formato de arquivo EDI X12 276

    Um documento EDI 276-A1 é dividido em grupos funcionais que explicam o conteúdo da transação que está sendo conduzida. Um documento EDI 276-A1 típico é semelhante a este :

    ISA *00* *00* *ZZ*REMETENTE *ZZ*RECEPTOR *240718*1145*^*00501*000000001*0*T*>~

    GS*HR*SENDERGS*RECEPTOREGS*20240718*114512*000000001*X*005010~

    ST * 276 * 0046 ~

    BHT*0010*13**20030109~

    HL * 1 ** 20 * 1 ~

    NM1*PR*2* NOME DO PAGADOR *****ZZ*ZZ~

    PER*IC*INFORMAÇÕES DE CONTATO DO PROVEDOR*TE*6145551212~

    HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

    NM1*41*2******46*111222333~

    HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~

    NM1*1P*2*NOME DO PROVEDOR*****FI*ID DO IMPOSTO FEDERAL~

    NM1*1P*2*NOME DO PROVEDOR*****XX*NÚMERO NPI~

    NM1*1P*2*NOME DO PROVEDOR*****SV*NÚMERO DO PROVEDOR~

    HL * 4 * 3 * 22 * 1 ~

    NM1*IL*1*DOE*JOÃO****MI*MEMBERID TRN*23*23~

    HL*5*4*23~

    DMG * ​​D8 * 19171106 * F ~

    NM1*QC*1*DOE*JANE~

    TRN*1*500~

    AMT*T3*68.69~

    DTP * 232 * RD8 * 20021016-20021016 ~

    SE * 20 * 0046 ~

    GE * 1 * 000000001 ~

    IEA * 1 * 000000001 ~

    Especificação EDI 276 e componentes de arquivo

    Um arquivo EDI 276-A1 contém 16 componentes principais, cada um com uma finalidade específica no contexto de uma consulta de status de solicitação de assistência médica.

    1. Cabeçalho de controle de intercâmbio (ISA)
      • Identifica o início de um intercâmbio de um ou mais grupos funcionais.
    2. Cabeçalho do Grupo Funcional (GS)
      • Indica o início de um grupo funcional de conjuntos de transações relacionados.
    3. Cabeçalho do conjunto de transações (ST)
      • Indica o início do conjunto de transações e atribui um número de controle.
    4. Início da Transação Hierárquica (BHT)
      • Identifica o início de uma transação hierárquica e fornece o número de referência da transação.
    5. Nível Hierárquico (HL)
      • Fornece uma estrutura hierárquica para o conjunto de transações, permitindo a organização dos dados em relacionamentos pai-filho.
    6. Nível da Fonte de Informação (NM1 – Pagador)
      • Identifica o pagador (companhia de seguros) que é a fonte da informação.
    7. Nível Receptor de Informação (NM1 – Provedor)
      • Identifica o prestador (médico, hospital, etc.) que está recebendo a informação.
    8. Nível de Assinante (NM1 – Assinante)
      • Identifica o assinante (paciente) cujo status da solicitação está sendo consultado.
    9. Nível Dependente (NM1 – Dependente, se aplicável)
      • Identifica um dependente do assinante se a consulta for sobre um dependente.
    10. Número de rastreamento de status de reivindicação (TRN)
      • Fornece um número de rastreamento para a consulta de status da reivindicação.
    11. Informações da linha de serviço (SVC)
      • Fornece detalhes sobre os serviços específicos prestados.
    12. Código de categoria de status de reivindicação (STC)
      • Fornece o status da reivindicação.
    13. Data (DTP)
      • Especifica datas relacionadas à consulta de status da reivindicação.
    14. Trailer do conjunto de transações (SE)
      • Indica o fim do conjunto de transações e fornece a contagem de segmentos incluídos.
    15. Trailer do Grupo Funcional (GE)
      • Indica o fim de um grupo funcional de conjuntos de transações relacionados.
    16. Trailer de controle de intercâmbio (IEA)
      • Indica o fim de uma troca de um ou mais grupos funcionais e segmentos de controle relacionados à troca.

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    O gerenciamento eficiente da troca de dados de saúde é crucial para manter operações tranquilas e garantir a conformidade com os padrões do setor. A transação EDI 276 desempenha um papel vital no setor de saúde, permitindo que os prestadores perguntem eletronicamente sobre o status do pedido de seguro de um paciente, acelerando o processo de reembolso.

    O gerenciamento de transações EDI como o EDI 276 requer ferramentas robustas que possam oferecer análise de dados, validação, mapeamento e recursos de automação. Astera EDIConnect é um solução EDI de nível empresarial que simplifica o processo de envio e recebimento de arquivos EDI 276/277. Com um analisador EDI, validador e construtor de transações integrado, Astera EDIConnect pode lidar com conjuntos de transações nos formatos ASC X12 e EDIFACT. Ele também oferece mapeamento de dados sem código para formatos EDI e automação de fluxo de trabalho para agilizar o processo EDI.

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    autores:

    • Mariam Anwar
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