Arquivo EDI 834: Conjunto de transações de inscrição e manutenção de benefícios

O que é o conjunto de transações de inscrição e manutenção de benefícios EDI 834?

A inscrição e manutenção de benefícios EDI 834 é uma transação X12 usada pelos empregadores para inscrever funcionários em planos de saúde. Ele transmite detalhes de inscrição de membros, incluindo assinatura de plano e informações demográficas de funcionários. Este conjunto de transações também é usado para transmitir informações relacionadas a:

• Novas inscrições
• Alterações nas informações de inscrição existentes do membro
• Cancelamento de inscrição de membros

Fluxo de trabalho para inscrição em benefícios EDI 834 e troca de manutenção

Os empregadores iniciam a inscrição transmitindo eletronicamente os documentos EDI 834 às seguradoras. Esses documentos incluem detalhes dos funcionários, como informações pessoais, planos de saúde selecionados e cobertura de dependentes.

Ao receber o EDI 834, a seguradora envia um Confirmação de Implementação do EDI 999 para confirmar o recebimento e indicar se os dados de inscrição foram aceitos como estão ou necessitam de correções. Uma vez aceito, a seguradora processa os dados de inscrição para inscrever funcionários em planos de saúde específicos, garantindo a manutenção precisa de registros e atualizações oportunas dos detalhes da cobertura.

Posteriormente, os empregadores usam o EDI 820 para transferir eletronicamente prêmios deduzidos da folha de pagamento para vários produtos de seguros, como vida, saúde e invalidez, para seguradoras. Essa transação inclui detalhes de pagamento, como valores, datas e motivos do pagamento, agilizando as transações financeiras.

Simultaneamente, as seguradoras enviam notificações EDI 271 aos prestadores de saúde sobre os períodos de carência no pagamento de prêmios. Estas comunicações ajudam os fornecedores a gerir eficazmente os prazos de pagamento e a garantir uma cobertura ininterrupta para os funcionários.

Ao longo deste fluxo de trabalho, a conformidade com os padrões regulatórios, especialmente aqueles definidos pela HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), garante a confidencialidade, integridade e disponibilidade das informações de saúde.

As vantagens de usar o EDI 834 para inscrição e manutenção de benefícios

O EDI 834 facilita a comunicação eficiente entre empregadores, seguradoras e administradores terceirizados, permitindo a troca segura e padronizada de dados de inscrição. Os principais benefícios incluem:

• Melhora a eficiência: O EDI 834 agiliza o processo de inscrição, processando rapidamente atualizações e alterações de dados em planos de saúde, garantindo a inscrição oportuna dos funcionários.
• Reduz custos: A automatização da troca de dados por meio do EDI 834 reduz os custos administrativos associados à entrada manual, à papelada e às ineficiências de processamento.
• Garante Precisão: Os formatos padronizados e os mecanismos de validação automatizados no EDI 834 melhoram a precisão dos dados, minimizando erros nas informações de inscrição.
• Facilita a conformidade: O EDI 834 ajuda as organizações a cumprir padrões regulatórios como HIPAA, transmitindo com segurança informações confidenciais de saúde entre empregadores e seguradoras.
• Oferece transparência: O EDI 834 gera trilhas de auditoria detalhadas que rastreiam cada etapa do processo de inscrição, garantindo a prestação de contas.

Amostra de inscrição e manutenção de benefícios EDI X12 834

O exemplo a seguir detalha o formato de um documento EDI 834 .

ISA*00* *00* *ZZ*REMETENTE *ZZ*RECEPTOR *240718*1046*^*00501*000000001*0*T*>~
GS*BE*SENDERGS*RECEPTOREGS*20240718*104647*000000001*X*005010~
ST*834*0001*005010X220A1~
BGN*00*XXX20110524C002*20110524*2215****2~
REF * 38 * G02408 ~
DTP * 007 * D8 * 20110524 ~
N1 * P5 * INSCRIÇÃO SUMMACARE * FI * 99-9999999 ~
N1 * IN * SUMMACARE * FI * 999999999 ~
INS * Y * 18 * 021 * 28 * A *** FT ~
REF * 0F * 111224444 ~
REF * 1L * G04559SB ~
DTP * 336 * D8 * 20110501 ~
NM1 * IL * 1 * DOE * JOHN * I ~
PER * IP ** HP * 3305551111 ~
N3 * 486 ALGUMA RUA ~
N4 * AKRON * OH * 44313 ~
DMG * ​​D8 * 19640101 * M ~
HD * 021 ** HLT ~
DTP * 348 * D8 * 20110601 ~
LX * 1 ~
NM1*P3*1******SV*170*25~
SE * 20 * 0001 ~
GE * 1 * 000000001 ~
IEA * 1 * 000000001 ~

Especificação EDI 834 e componentes de arquivo

A especificação do conjunto de transações EDI 834 descreve segmentos e elementos específicos para a troca de informações de inscrição entre empregadores e companhias de seguros. Abaixo estão os principais componentes normalmente incluídos em um arquivo EDI 834:

1. Segmento ISA (cabeçalho de controle de intercâmbio):
   • Fornece informações de controle para o intercâmbio, identificando o remetente e o destinatário da transmissão EDI e estabelecendo padrões de segurança.
2. Segmento GS (cabeçalho de grupo funcional):
   • Identifica o remetente, o destinatário e o grupo funcional (EDI 834) que está sendo transmitido.
3. Segmento ST (cabeçalho do conjunto de transações):
   • Marca o início do conjunto de transações EDI 834.
4. Segmento BGN (segmento inicial):
   • Contém informações sobre o início da transação, incluindo tipo e identificação da transação.
5. Segmento REF (Informações de Referência):
   • Inclui referências ou identificadores pertinentes à transação, como números de identificação do empregador ou números de apólices.
6. Segmento DTP (Data/Hora/Período):
   • Especifica datas e horários associados a eventos de inscrição, como datas de inscrição e datas de vigência da cobertura.
7. Segmento INS (detalhe da instituição membro):
   • Fornece informações detalhadas sobre os membros inscritos, incluindo nomes, endereços, datas de nascimento e outros dados demográficos.
8. Segmento DMG (Informações Dependentes):
   • Inclui detalhes sobre os dependentes cobertos pelo plano do associado inscrito, especificando seu parentesco com o associado e datas de nascimento.
9. Segmento SE (trailer do conjunto de transações):
   • Marca o fim do conjunto de transações EDI 834, fornecendo uma contagem de segmentos para garantir a integridade dos dados.
10. Segmento GE (Trailer do Grupo Funcional):
    • Marca o final do grupo funcional (EDI 834), fornecendo uma contagem dos conjuntos de transações incluídos para garantir a integridade.
11. Segmento IEA (Trailer de Controle de Intercâmbio):
    • Marca o final do controle de intercâmbio, fornecendo uma contagem de grupos funcionais para garantir a integridade de toda a transmissão.

Como ler um arquivo EDI 834?

A leitura de um arquivo EDI 834 envolve a compreensão de seus componentes estruturados – loops, segmentos e elementos – que transmitem dados de inscrição e manutenção no setor de saúde. Aqui está um guia passo a passo para interpretar com eficácia um arquivo EDI 834:

Loops

Os loops organizam segmentos relacionados em estruturas hierárquicas, agrupando dados com um relacionamento comum. Os principais loops em arquivos EDI 834 incluem:

• Loop 1000A (nível do cabeçalho): Contém informações sobre o remetente e o destinatário da transmissão EDI.
• Loop 2000 (nível de funcionário): Inclui detalhes sobre funcionários individuais, como dados demográficos e opções de inscrição.
• Loop 2300 (Cobertura de Saúde): Fornece informações sobre inscrições em planos de saúde e detalhes de cobertura de cada funcionário.

Segmentos

Segmentos são unidades padronizadas de dados dentro de um arquivo EDI 834, cada um servindo a uma finalidade específica e identificado por um código exclusivo. Os principais segmentos incluem:

• Segmento BGN (segmento inicial): Marca o início do conjunto de transações e inclui informações específicas da transação.
• Segmento REF (Informações de Referência): Contém identificadores como números de identificação do empregador ou números de apólices.
• Segmento DTP (Data/Hora/Período): Especifica datas e horários relevantes para eventos de inscrição.
• Segmento INS (detalhe da instituição membro): Fornece informações detalhadas sobre os membros inscritos.
• Segmento DMG (Informações Dependentes): Inclui detalhes sobre dependentes cobertos pelo plano do associado inscrito.

elementos

Elementos são campos de dados individuais dentro de segmentos que transmitem informações específicas. Eles são identificados por sua posição no segmento e fazem referência a um ID identificador exclusivo e podem incluir, mas não estão limitados a:

• Nome do membro (ID 93)
• Endereço (ID 166)
• Data de nascimento (ID 373)
• Datas de vigência da cobertura (ID 282/ID 446)

Interpretando o arquivo

• Compreendendo a estrutura do arquivo: Comece identificando os principais componentes como ISA, GS e ST, que definem a estrutura geral do arquivo EDI 834.
• Revendo informações críticas: Concentre-se em detalhes essenciais encontrados nos segmentos, como início, referência, data/hora/período, detalhes da instituição membro e informações dependentes.
• Extraindo dados específicos: Navegue pelo arquivo para extrair nomes de membros, endereços, datas de nascimento e especificações de cobertura dos segmentos relevantes.
• Garantindo a integridade dos dados: Use os segmentos que marcam o final do conjunto de transações, do grupo funcional e do controle de intercâmbio para verificar a integridade e a precisão da transmissão.

Seguir essas etapas e compreender como loops, segmentos e elementos interagem em um arquivo EDI 834 permite que as partes interessadas interpretem e utilizem com precisão os dados de inscrição para um gerenciamento eficiente de benefícios na administração de saúde.

Simplificando a troca de dados B2B com Astera EDIConnect

O EDI 834 desempenha um papel fundamental na modernização da administração de saúde, particularmente na agilização dos complexos processos de inscrição em benefícios. Ele garante um gerenciamento eficiente de benefícios e segue padrões regulatórios rigorosos, como HIPAA 5010.

Astera EDIConnect simplifica a conformidade com EDI e aprimora os processos de troca de dados B2B. Com seu analisador de mensagens, validador e construtor de transações integrado, Astera EDIConnect garante análise e validação precisas de arquivos EDI 834. Esse recurso é essencial para lidar com dados complexos de inscrição em serviços de saúde com precisão.

• Analisador e validador de mensagens: Astera EDIConnect analisa arquivos EDI 834 perfeitamente, garantindo a precisão dos dados e a conformidade com os padrões do setor.
• Construtor de transações: O recurso de criação de transações permite que os usuários criem arquivos EDI 834 de forma eficiente, facilitando a troca de dados entre empregadores e companhias de seguros.
• Automação e gerenciamento de fluxo de trabalho: os usuários podem automatizar uploads e downloads de arquivos, reduzindo o esforço manual e aumentando a eficiência operacional. Fluxos de trabalho personalizáveis ​​agilizam processos, garantindo transmissão de dados precisa e oportuna.

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