Assistência Médica EDI 837: Profissional

O que é uma Solicitação de Assistência Médica EDI 837: Profissional?

O conjunto de transações EDI 837 Health Care Claim é usado por provedores de serviços de saúde para enviar detalhes de cobrança de sinistros, informações de atendimento ou ambos. É enviado por um prestador de cuidados de saúde, como um médico de cuidados primários (PCP) ou um hospital, para uma seguradora.

Esta reivindicação de EDI de assistência médica é organizada em segmentos e elementos de dados. Esses segmentos contêm as seguintes informações:

• Nome do paciente e outros detalhes
• Detalhes do profissional de saúde
• O plano de seguro do paciente
• Serviços prestados
• O custo do tratamento
• História médica do paciente

Benefícios de usar um conjunto de transações EDI 837

É mais fácil para as seguradoras processar sinistros de assistência médica digitalizados em comparação com sinistros em papel. O tratamento manual de sinistros é demorado e caro, o que leva a atrasos na administração de atendimento e reembolso do paciente. Os sistemas EDI permitem que as seguradoras automatizem isso, levando a reduções nos custos de processamento de até% 30.

Além disso, as declarações EDI são um meio seguro para a troca de informações confidenciais do paciente de acordo com os regulamentos da HIPAA.

Assistência médica EDI X12 837: Amostra profissional

ISA * 00 * * 00 * * 01 * 9012345720000 * 01 * 9088877320000
*100816*1144*U*00200*000000031*0*T*:~
GS*HC*901234572000*908887732000*20100816*1615*31*X*005010X223A1~
ST*837*0034*005010X223A1~
BHT*0019*00*3920394930203*20100816*1615*CH~
NM1*41*2*HOWDEE HOSPITAL*****46*0123456789~
POR * IC * BETTY RUBBLE * TE * 9195551111 ~
NM1*40*2*BCBSNC*****46*987654321~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * 85 * 2 * HOSPITAL HOWDEE ***** XX * 1245011012 ~
N3 * 123 HOWDEE BLVD ~
N4 * DURHAM * NC * 27701 ~
REF * EI * 123456789 ~
Por * IC * WILMA RUBBLE * TE * 9195551111 * FX * 6145551212 ~
HL * 2 * 1 * 22 * 0 ~
SBR * P * 18 * XYZ1234567 ****** BL ~
NM1 * IL * 1 * MASSA * MARY **** MI * 24672148306 ~
N3 * CAIXA 12312 ~
N4 * DURHAM * NC * 27715 ~
DMG * ​​D8 * 19670807 * F ~
NM1 * PR * 2 * BCBSNC ***** PI * 987654321 ~
CLM * 2235057 * 200 *** 13: A: 1 *** A ** Y * Y ~
DTP * 434 * RD8 * 20100730-20100730 ~
CL1 * 1 * 9 * 01 ~
REF * F8 * ASD0000123 ~
HI * BK: 25000 ~
HI * BF: 78901 ~
HI * BR: 4491: D8: 20100730 ~
HI*BH:41:D8:20100501*BH:27:D8:20100715*BH:33:D8:20100415*BH:C2:D8:20100410~
HI * BE: 30 ::: 20 ~
HI * BG: 01 ~
NM1*71*1*SMITH*ELIZABETH*AL***34*243898989~
REF * 1G * P97777 ~
LX * 1 ~
SV2*0300*HC:81000*120*UN*1~
DTP * 472 * D8 * 20100730 ~
LX * 2 ~
SV2*0320*HC:76092*50*UN*1~
DTP * 472 * D8 * 20100730 ~
LX * 3 ~
SV2*0270*HC:J1120*30*UN*1~
DTP * 472 * D8 * 20100730 ~
SE * 38 * 0034 ~
GE * 1 * 30 ~
IEA * 1 * 000000031 ~

Existem vários tipos de um documento EDI 837:

• EDI 837D: usado para atendimento odontológico
• EDI 837P: usado para administrar atendimento ambulatorial
• EDI 837I: usado para atendimento institucional

Fluxo de trabalho para a troca de uma reivindicação de assistência médica EDI 837: profissional

Uma das transações X12, 837 é um dos conjuntos de transações de assistência médica comumente usados, que auxilia na transmissão de informações de sinistro. Este conjunto de transações ajuda as organizações de assistência médica a garantir um processamento de sinistros preciso, seguro e confiável. Assim que uma reclamação 837 é recebida, as seguradoras enviam de volta um conjunto de transações EDI 835 que descreve as informações de pagamento e se o pagamento foi feito ou negado.

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[1] https://www.bluecrossnc.com/sites/default/files/document/attachment/providers/public/pdfs/837_Institutional_5010_v3.4.pdf