Março 27th, 2025 
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Arquivo EDI 837: Conjunto de transações de reivindicação de assistência médica (especificações, benefícios, subgrupos, fluxo de trabalho, formato de arquivo)
28 de fevereiro de 2025
Em 2023, o setor da saúde evitou mais US$ 11.2 bilhões nos custos usando envios eletrônicos de reclamações (EDI 837) em vez do processamento manual. O conjunto de transações de sinistros de cuidados de saúde EDI 837 é fundamental nesta transformação, permitindo que prestadores de cuidados de saúde e planos de seguros troquem informações de sinistros de forma rápida, precisa e segura.
O que é o conjunto de transações de reivindicação de assistência médica EDI 837?
O conjunto de transações de solicitações de assistência médica EDI 837 é um formato padronizado para enviar informações de solicitações de assistência médica eletronicamente. Os prestadores de cuidados de saúde utilizam-no para enviar reclamações aos pagadores, como seguradoras e agências governamentais. Este conjunto de transações garante que todos os detalhes necessários sobre o atendimento ao paciente, procedimentos realizados e custos associados sejam comunicados por meio de processamento de sinistros preciso e oportuno.
Subgrupos EDI 837
O arquivo EDI 837 inclui diversos tipos de reclamações, inclusive profissionais, institucionais e odontológicas, o que o torna uma ferramenta versátil no processo de cobrança de assistência médica.
1. EDI 837P para Profissionais
O conjunto de transações (Profissional) ou 837X222A1 é usado por profissionais de saúde, como médicos, terapeutas e outros profissionais individuais, para enviar reclamações por serviços prestados. Isso inclui serviços ambulatoriais, consultas médicas e outros serviços profissionais de saúde. O formato 837P garante que informações detalhadas sobre o paciente, os serviços prestados e os encargos sejam comunicados com precisão ao pagador.
2. EDI 837I para instituições
O conjunto de transações EDI 837I (Institucional) ou 837X223A3 é usado por instituições de saúde, como hospitais e enfermarias, para enviar solicitações de serviços hospitalares e ambulatoriais. Este formato captura informações abrangentes sobre a estadia do paciente, tratamentos recebidos e custos associados, permitindo processamento eficiente e reembolso por parte dos pagadores.
3. EDI 837D para consultórios odontológicos
O conjunto de transações EDI 837D (Odontológico) ou 837X224A3 foi projetado para consultórios odontológicos enviarem solicitações de serviços odontológicos. Inclui informações detalhadas sobre procedimentos odontológicos, detalhes do paciente e informações de faturamento. O formato 837D garante que os pagadores processem os sinistros odontológicos com precisão e eficiência.
Benefícios de usar o conjunto de transações EDI 837
A implementação do conjunto de transações EDI 837 oferece quatro benefícios principais para prestadores de serviços de saúde e pagadores:
- Eficiência e Velocidade: O EDI 837 permite envio e processamento de reclamações mais rápidos, reduzindo atrasos administrativos e acelerando reembolsos. Em média, os prestadores de serviços médicos poupam cerca de 5 minutos por transação, enquanto os prestadores de serviços odontológicos economizam cerca de 4 minutos por transação, permitindo mais tempo para se concentrar no atendimento ao paciente.
- Precisão: O formato padronizado do conjunto de transações EDI 837 minimiza erros e discrepâncias nas informações de sinistros, levando a menos rejeições e negações de sinistros. Essa precisão garante que os prestadores de cuidados de saúde recebam pagamentos pontuais e corretos.
- Economia de Custos: Ao eliminar a necessidade de reclamações em papel, o EDI 837 reduz os custos de impressão, envio e manuseio. A adoção do EDI 837 pode levar a economias substanciais de custos, com os setores médico e odontológico combinados economizando aproximadamente US$ 2.4 bilhões anualmente. Especificamente, a indústria médica pode economizar US$ 2.1 bilhões, enquanto a indústria odontológica pode economizar US$ 286 milhões.
- Compliance: Essa conformidade ajuda a evitar possíveis problemas legais e penalidades, fornecendo um método seguro e confiável para processar reclamações.
Amostra de formato de arquivo EDI X12 837
O formato de arquivo EDI X12 837 contém vários segmentos, cada contendo informações específicas sobre a reivindicação de assistência médica. Aqui está um exemplo simplificado de um arquivo EDI 837:
Este exemplo demonstra a estrutura de um arquivo EDI 837, incluindo segmentos como o Interchange Control Header (ISA), Functional Group Header (GS), Transaction Set Header (ST) e vários segmentos de dados detalhando as informações do provedor, paciente e reivindicação. A tabela abaixo explica os segmentos principais:
Segmento
Descrição
Exemplo
Significado
ISA
Cabeçalho de controle de intercâmbio
ISA*00* *00* *ZZ*ID DO ENVIO *ZZ*ID DO RECEPTOR *210101*1253*^*00501*000000001*1*T*:~
Marca o início da troca e fornece informações do remetente e do destinatário, data, hora e números de controle.
GS
Cabeçalho do Grupo Funcional
GS*HC*SUBMITTER ID*RECEIVER ID*20210101*1253*1*X*005010X222A1~
Agrupa conjuntos de transações relacionadas e fornece números de controle, datas e horas.
ST
Cabeçalho do conjunto de transações
ST*837*0001*005010X222A1~
Indica o início de um conjunto de transações e atribui um número de controle exclusivo.
BHT
Início da transação hierárquica
BHT*0019*00*0123*20210101*1253*CH~
Fornece estrutura hierárquica e tipo de transação, juntamente com números e datas de controle.
NM1
Nome (remetente)
NM1*41*2*SUBMITTER NAME*****46*123456789~
Identifica o nome e o identificador do remetente.
PARA
Contato de comunicações administrativas
DEPARTAMENTO PER*IC*EDI*TE*8005551234~
Fornece informações de contato do departamento de EDI do remetente.
NM1
Nome (Receptor)
NM1*40*2*RECEIVER NAME*****46*987654321~
Identifica o nome e o identificador do destinatário.
HL
Nível hierárquico (provedor de cobrança)
HL * 1 ** 20 * 1 ~
Indica o nível na hierarquia. Aqui está o provedor de cobrança.
NM1
Nome (provedor de cobrança)
NM1*85*2*PROVEDOR DE FATURAMENTO*****XX*1234567893~
Identifica o nome e o identificador do provedor de cobrança.
N3
Informações de endereço (provedor de cobrança)
ENDEREÇO DO PROVEDOR DE FATURAMENTO N3*123~
Fornece o endereço do provedor de cobrança.
N4
Localização geográfica (provedor de cobrança)
N4*CIDADE DO PROVEDOR DE FATURAMENTO*ST*CEP~
Fornece a cidade, o estado e o CEP do provedor de cobrança.
REF
Informações de referência (provedor de cobrança)
REF * EI * 123456789 ~
Fornece o número de identificação do empregador do provedor de cobrança.
NM1
Nome (pagador)
NM1*PR*2*MEDICARE*****PI*12345~
Identifica o nome e o identificador do pagador.
CLM
Informações de reivindicação
CLM*123456*500***11:B:1*Y*A*Y*Y~
Fornece informações detalhadas sobre a reivindicação, incluindo ID da reivindicação, valor e tipo de reivindicação.
LX
Número da linha de serviço
LX * 1 ~
Indica o número da linha de serviço na reclamação.
SV1
Serviço profissional
SV1*HC:99213*100*UN*1***1~
Detalha o item de linha de serviço, incluindo código de procedimento, valor de cobrança e unidades.
DTP
Data ou período de tempo
DTP * 472 * D8 * 20210101 ~
Fornece informações de data ou hora relacionadas ao serviço.
SE
Trailer do conjunto de transações
SE * 24 * 0001 ~
Indica o fim do conjunto de transações e fornece a contagem de segmentos incluídos.
Fluxo de trabalho para troca de arquivo EDI 837
O fluxo de trabalho para troca de um arquivo EDI 837 envolve sete etapas:
- Criação de reivindicação: Os prestadores de cuidados de saúde utilizam o seu software de gestão de consultórios ou de faturação para gerar informações sobre sinistros.
- Conversão EDI: Os dados do sinistro são convertidos para o formato EDI 837 usando um tradutor ou software EDI.
- Transmissão: O arquivo EDI 837 é transmitido com segurança ao pagador usando uma EDI VAN (Rede de Valor Agregado) ou conexão EDI direta.
- Reconhecimento: O pagador confirma o recebimento do arquivo de reclamação, geralmente usando os conjuntos de transações EDI 999 ou 277CA.
- Tratamento: O pagador processa o sinistro, verificando as informações e julgando o sinistro com base na cobertura e nas regras da apólice.
- Coordenação de Benefícios: Se o paciente tiver muitas apólices de seguro, o processo de coordenação de benefícios determina a ordem em que os pagadores são responsáveis pela cobertura do sinistro.
- Resposta: O pagador envia um conjunto de transações EDI 835 (Pagamento/Aconselhamento de Solicitação de Assistência Médica) ao provedor, detalhando o pagamento e quaisquer ajustes ou negações.
Onde 837 se encaixa no fluxo de sequência EDI (EDI 834 – EDI 837 – EDI 835)
Etapa 1: Inscrição e Elegibilidade (EDI 834)
Cenário: Um estabelecimento de saúde inscreve uma nova paciente, Jane Smith, em um plano de saúde.
Exemplo: Jane Smith, uma funcionária recém-contratada, seleciona um plano de seguro saúde por meio de seu empregador. O empregador transmite uma transação EDI 834 para a XYZ Health Insurance, que processa a inscrição e a confirma de volta para o empregador.
Etapa 2: Envio de reivindicação (EDI 837)
Cenário: Jane Smith visita um profissional de saúde para um check-up de rotina.
Exemplo: O provedor envia uma transação EDI 837 para a XYZ Health Insurance, listando serviços como exame de bem-estar, verificação de pressão arterial e exames laboratoriais de rotina.
Etapa 3: Solicitação de pagamento e aviso de remessa (EDI 835)
Cenário: O profissional de saúde recebe o reembolso pela consulta de Jane Smith.
Exemplo: A XYZ Health Insurance emite uma transação EDI 835 para o provedor, detalhando um pagamento de US$ 350 para o check-up de Jane Smith, incluindo um ajuste para um copagamento de US$ 50 e um desconto de US$ 30 para o provedor.
Automatizando seus fluxos de trabalho EDI 837 com HealthEDI
O conjunto de transações de solicitações de assistência médica EDI 837 é vital para os processos de cobrança e reembolso do setor de saúde. Ao utilizar os formatos EDI 837P, 837I e 837D, os prestadores de cuidados de saúde podem garantir o envio preciso e eficiente de reclamações.
SaúdeEDI oferece uma interface intuitiva projetada para simplificar a criação, tradução e gerenciamento de transações EDI 837. Apresentando recursos robustos de mapeamento de dados, a solução permite que as organizações mapeiem perfeitamente os dados de reivindicações de assistência médica para o formato EDI 837, garantindo precisão e eficiência durante todo o processo. A solução EDI suporta a criação de mensagens EDI nos padrões ANSI X12, garantindo a conformidade com HIPAA e a interoperabilidade entre os sistemas de assistência médica.
Para organizações que buscam agilizar o processamento de suas reivindicações de assistência médica e manter a conformidade com vários padrões de EDI, o HealthEDI é a solução ideal. Agendar uma demonstração personalizada para experimentar em primeira mão como o HealthEDI pode otimizar a gestão de suas reivindicações de assistência médica ou entre em contato com nossa equipe para entender melhor.
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Perguntas frequentes (FAQs): Conjunto de transações de reivindicação de assistência médica EDI 837
O que é um arquivo EDI 837?
Um arquivo EDI 837 é um formato eletrônico padronizado usado para enviar reivindicações de assistência médica a provedores de seguros e agências governamentais. Ele garante a transmissão precisa e eficiente de cuidados ao paciente, procedimentos e detalhes de custo para processamento e reembolso.
Quais são os diferentes tipos de transações EDI 837?
Os arquivos EDI 837 são categorizados em três tipos:
- EDI 837P (Profissional): Usado por profissionais de saúde individuais, como médicos e terapeutas.
- EDI 837I (Institucional): Usado por hospitais e outras instalações de saúde.
- EDI 837D (Odontológico): Usado por consultórios odontológicos para enviar solicitações.
Por que o arquivo EDI 837 é importante na área da saúde?
O arquivo EDI 837 simplifica o processamento de reivindicações, reduz erros e garante reembolsos mais rápidos. Ele elimina a necessidade de reivindicações em papel, levando à economia de custos e à eficiência operacional aprimorada.
Como um arquivo EDI 837 melhora a eficiência?
Ao automatizar os envios de reivindicações, o conjunto de transações EDI 837 reduz a entrada manual de dados, minimiza erros e acelera o processamento de pagamentos. Os provedores de assistência médica economizam tempo, e os pagadores recebem informações precisas para uma rápida adjudicação.
Qual é a estrutura de um arquivo EDI 837?
Um arquivo EDI 837 consiste em vários segmentos, incluindo:
- ISA (cabeçalho de controle de intercâmbio): Identifica os detalhes do remetente e do destinatário.
- GS (cabeçalho do grupo funcional): Agrupa conjuntos de transações relacionadas.
- ST (cabeçalho do conjunto de transações): Marca o início de uma transação.
- CLM (Informações de Reivindicação): Inclui ID da solicitação, cobranças e detalhes do paciente.
- SE (trailer do conjunto de transações): Indica o fim da transação.
Como um arquivo EDI 837 é trocado entre provedores e pagadores?
O arquivo EDI 837 segue um fluxo de trabalho estruturado:
- Os prestadores de serviços de saúde geram dados de reivindicações.
- Os dados são convertidos para o formato EDI 837 usando um tradutor EDI.
- O arquivo é transmitido ao pagador por meio de uma EDI VAN ou conexão direta.
- O pagador confirma o recebimento e processa a reclamação.
- A adjudicação ocorre com base em regras políticas.
- O pagador responde com uma transação EDI 835 detalhando pagamentos e ajustes.
Como o EDI 837 garante a conformidade?
O EDI 837 adere aos padrões HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), garantindo transações de assistência médica seguras e padronizadas. Essa conformidade ajuda a evitar riscos legais e protege a integridade dos dados do paciente.
Quais são as economias de custos associadas ao EDI 837?
Os provedores de assistência médica economizam em custos administrativos ao eliminar reivindicações em papel. A adoção do EDI 837 contribui para economias em todo o setor, reduzindo o tempo de processamento e erros.
autores:
Abeeha Jaffery
