Consulta de elegibilidad, cobertura o beneficio de EDI 270

¿Qué es una solicitud de elegibilidad, cobertura o beneficio de EDI 270?

EDI 270 se refiere al conjunto de transacciones de Intercambio Electrónico de Datos (EDI) conocido como Consulta y Respuesta de Beneficios de Elegibilidad de Atención Médica.

Por lo general, lo utilizan los proveedores de atención médica, como los hospitales, para solicitar información sobre la elegibilidad de atención médica y los beneficios asociados con un suscriptor. El conjunto de transacciones contiene los siguientes elementos de datos clave:

• Nombre e información de contacto del remitente de la consulta.
• Nombre del destinatario de la consulta.
• Detalles del plan de seguro
• Detalles sobre la elegibilidad o la información de beneficios solicitada

Cuando un proveedor envía una transacción EDI 270, sirve como una solicitud de información de la compañía de seguros. La compañía de seguros, a su vez, procesa la consulta y genera una transacción de respuesta EDI 271. Esta transacción contiene la información relevante sobre la elegibilidad del paciente, los detalles de la cobertura y los copagos o deducibles aplicables.

Las transacciones EDI 270/271 ayudan a agilizar el proceso de verificación de elegibilidad, reducen el papeleo y mejoran la facturación de atención médica y la eficiencia del procesamiento de reclamos. Estas transacciones electrónicas estandarizadas facilitan una comunicación más rápida entre los proveedores de atención médica y los pagadores, lo que lleva a un reembolso más preciso y oportuno.

EDI X12 270 Muestra de elegibilidad, cobertura o consulta de beneficios

El documento se divide en grupos funcionales que explican el contenido de la transacción que se está realizando. El siguiente ejemplo detalla los diferentes elementos de datos y segmentos que se encuentran dentro del conjunto de transacciones[ 1 ]:

ISA * 00 * * 00 * * ZZ * SUBMITTERID * ZZ * CMS * 160127 * 0734 * ^ * 00501 * 000005014 * 1 * P * | ~
GS*HS*SUBMITTERID*CMS*20160127*073411*5014*X*005010X279A1~
ST*270*000000001*005010X279A1~
BHT * 0022 * 13 * TRANSA * 20160127 * 073411 ~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * CMS ***** PI * CMS ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 1P * 2 * IRNAME ***** XX * 1234567893 ~
HL * 3 * 2 * 22 * 0 ~
TRN * 1 * TRACKNUM * ABCDEFGHIJ ~
NM1 * IL * 1 * LNAME * FNAME **** MI * 123456789A ~
DMG * ​​D8 * 19400401 ~
DTP * 291 * RD8 * 20160101-20160327 ~
EQ*10^14^30^42^45^48^67^A7^AD^AE^AG^BF^BG~
EQ ** HC | 80061 ~
EQ ** HC | G0117 ~
SE * 15 * 000000001 ~
GE * 1 * 5014 ~
IEA * 1 * 000005014 ~

Flujo de trabajo para el intercambio de una consulta de elegibilidad, cobertura o beneficio de EDI 270

La información solicitada en un conjunto de transacciones EDI 270 se transmite mediante el documento EDI 271 Health Care Eligibility / Benefit Response. Esto ayuda a los proveedores de servicios de salud a obtener detalles importantes asociados con un plan de beneficios, como la identificación de miembro y la fecha de cobertura. El uso de documentos EDI 270 aumenta el intercambio de datos de forma electrónica, lo que reduce la necesidad de introducir datos manualmente.

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