Archivo EDI 277: Conjunto de transacciones de notificación de estado de reclamo de atención médica

El conjunto de transacciones EDI 277 es esencial para una comunicación oportuna y precisa en la facturación de atención médica. Según un informe, las transacciones EDI representan 83% de todas las presentaciones de reclamos de atención médica. Permite a los proveedores y pagadores de atención médica, incluidas las compañías de seguros y Medicare, intercambiar información sobre el estado de las reclamaciones de forma electrónica.

¿Qué es el conjunto de transacciones de notificación de estado de reclamo de atención médica EDI 277? 

El conjunto de transacciones de notificación de estado de reclamo de atención médica EDI 277, también conocido como EDI 277-A1, es un intercambio electrónico de datos. (EDI) estándar establecido por el ASC X12. La designación "A1" indica que este conjunto de transacciones específico cumple con el estándar ASC X12 versión 005010. En términos más simples, actúa como un formato de mensaje electrónico estandarizado para transmitir información sobre el estado de la reclamación.

El conjunto de transacciones EDI 277 se puede utilizar como respuesta electrónica de una compañía de seguros a una respuesta recibida previamente. EDI 276-A1 o para solicitar información adicional a un proveedor de atención médica sin presentar un reclamo. Generalmente lo utilizan los pagadores de atención médica, como compañías de seguros, Medicare y otros.

Flujo de trabajo para el intercambio de archivos EDI 277 

El intercambio de archivos EDI 277 sigue dos escenarios principales:

Consulta de estado solicitada (iniciada por el proveedor)

Paso 1: Presentación de reclamo (electrónico o en papel)

• El proveedor de atención médica prepara los detalles del reclamo del servicio presentado (paciente, servicio, diagnóstico).
• Pueden presentar la reclamación electrónicamente utilizando un formato estandarizado como CMS 1500 o UB-04 traducido a un conjunto de transacciones EDI (por ejemplo, HIPAA 837).6

Paso 2: Procesamiento de reclamos por parte del pagador

• El pagador recibe la información del reclamo electrónicamente o después de la entrada manual de datos.
• El sistema del pagador procesa los datos del reclamo utilizando el formato recibido (EDI).

Paso 3: Consulta del estado del reclamo por parte del proveedor (EDI 276)

• El proveedor inicia una consulta después de un tiempo de espera razonable y sin actualizaciones.
• Crean un conjunto de transacciones de consulta de estado de reclamo EDI 276 utilizando el software EDI.
• Este documento EDI 276 transmite electrónicamente una solicitud al pagador, que incluye:

1. Información del paciente
2. Número de referencia del reclamo
3. Fecha en que se presentó el reclamo

Paso 4: Respuesta del pagador (EDI 277)

• Al recibir la consulta EDI 276, el pagador recupera la información relevante del reclamo dentro del sistema.
• El pagador utiliza una transacción de respuesta de estado de reclamo EDI 277 para enviar la información solicitada al proveedor electrónicamente.
• Esta respuesta EDI 277 incluye:

1. Estado actual del reclamo (recibido, pendiente, aprobado, denegado)
2. Motivo del rechazo (si corresponde)
3. Plazo de procesamiento estimado (si está disponible)

Notificación de estado no solicitada (iniciada por el pagador)

Paso 1: Presentación de reclamo

• Al igual que las consultas de estado solicitadas, el proveedor presenta el reclamo electrónicamente o en papel.

Paso 2: Procesamiento de reclamos por parte del pagador

• El pagador recibe y procesa la información del reclamo.

Paso 3: Notificación de estado no solicitada por parte del pagador (EDI 277)

• El pagador envía proactivamente al proveedor una notificación del estado del reclamo EDI 277, incluso sin una consulta previa EDI 276.
• Esta notificación incluye:

1. Estado actual del reclamo (aprobado, denegado, pendiente de más información)
2. Motivo del rechazo (si corresponde)
3. Solicitud de aclaración adicional necesaria para procesar el reclamo

Muestra de formato de archivo EDI X12 277

Un documento EDI 277-A1 se divide en grupos funcionales que explican el contenido de la transacción. Un documento de muestra EDI 277-A1 se ve así[ 1 ].

ISA * 00 * * 00 * * ZZ * SENDER * ZZ * RECEPTOR * 130924 * 0936 * ^ * 00501 * 000039422 * 0 * P * ~
GS*HN* SENDER *00000003B*20130924*0936*39421*X*005010X212~
ST * 277 * 0001 * 005010X212 ~
BHT*0010*08*277005010X212E2*20130924*0536*DG~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
NM1 * PR * 2 * PLAN DE SALUD DE SAN FRANCISCO ***** PI * 170558746 ~
POR * IC * OPERACIONES EDI * TE * 8888808699 * EX * 4042 * FX * 6179235555 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 41 * 1 UN BUEN HOSPITAL ***** 46 * 1234567890 ~
HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * EL HOSPITAL ***** XX * 9876543210 ~
HL * 4 * 3 * 22 * 0 ~
NM1 * IL * 1 * DOE * JANE **** MI * 12345678901 ~
TRN*2*406ba0b7-700d-4c99-8c75-6da5adaf1da4~
STC*F1~65*20130924**1090*20.08*20130902**20130902*619524~
REF * 1K * 3239A7MW ~
REF * EJ * 61157208-000 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 36415 * 25 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 80051 * 96 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 80076 * 101 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 82565 * 58 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 82947 * 66 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 84520 * 58 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 85025 * 92 * 20.08 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 85652 * 50 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 74020 * 544 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SE * 44 * 0001 ~
GE * 1 * 39421 ~
IEA * 1 * 000039422 ~

Componentes de archivo y especificación EDI 277

La especificación EDI 277 detalla los elementos necesarios para crear una transacción de notificación de estado de reclamo válida. Tanto los proveedores de atención médica como los pagadores deben comprender estos componentes para enviar y comprender mensajes EDI 277 con precisión.

Segmentos de Intercambio (ISA y GS)

Estos segmentos funcionan como un sobre electrónico, estableciendo el remitente y el destinatario de la transacción EDI. Contienen detalles como códigos de identificación de ambas partes y la fecha de la transacción.

Segmentos de encabezado y remolque del conjunto de transacciones (ST y SE)

Definen el tipo de transacción específico (en este caso, EDI 277) y marcan el comienzo y el final de la información real del estado del reclamo dentro del archivo EDI.

Segmentos Jerárquicos (HL)

Los segmentos jerárquicos establecen una jerarquía dentro de los datos, indicando relaciones entre diferentes partes del mensaje. Por ejemplo, un HL puede diferenciar entre el proveedor de atención médica y el paciente en el reclamo.

Identificadores de entidad (NM1)

Estos segmentos identifican las diversas entidades involucradas en el proceso de reclamación. Esto incluye segmentos NM1 separados para el proveedor de atención médica, el paciente y la organización pagadora.

Segmentos de Trazabilidad (TRN)

TRN proporciona números de seguimiento únicos para cada notificación de estado de reclamo. Esta información ayuda a garantizar una identificación y un seguimiento adecuados dentro del sistema de facturación de atención médica.

Información Demográfica (DMG)

Capta detalles demográficos esenciales sobre el paciente asociado con el reclamo, como la fecha de nacimiento del paciente.

Segmentos de fecha/hora (DTP)

Estos segmentos especifican detalles esenciales de fecha y hora relevantes para el reclamo, incluido el servicio del pagador o la fecha de procesamiento.

Segmentos de estado y código (CAS, TE y CLM)

Estos forman el núcleo del mensaje EDI 277. Contienen códigos específicos que indican el estado del reclamo (aprobado, denegado, pendiente), los motivos asociados del rechazo y los detalles generales del reclamo.

Segmentos de detalle de línea de servicio (LX, SV1 y segmentos de obtención de importe)

A veces, la transacción EDI 277 puede transmitir información detallada sobre servicios o líneas de pedido específicos dentro de un reclamo más amplio. Estos segmentos proporcionan un desglose de los códigos de servicio, las cantidades y, potencialmente, incluso los detalles de pago para cada línea de servicio.

Segmentos de importe monetario (CUR y MOA)

Especifican el monto total del reclamo, cualquier monto pagado por el pagador y la posible responsabilidad restante del paciente. Los segmentos de importe monetario también se pueden utilizar para desgloses de líneas de servicio específicas, si corresponde.

Segmentos de Información de Referencia (REF)

REF se puede utilizar para incluir números de referencia para transacciones relacionadas, como la presentación de reclamo original (por ejemplo, haciendo referencia a un CMS 1500) o una notificación de estado de reclamo anterior (por ejemplo, haciendo referencia a un EDI 277 anterior).

Lograr el cumplimiento de EDI con Astera EDIConnect

El conjunto de transacciones EDI 277 facilita la comunicación efectiva sobre el estado de los reclamos de atención médica. Permite a los proveedores de atención médica y a los pagadores compartir información importante sobre el estado de los reclamos electrónicamente utilizando un formato estándar, lo que acelera el proceso de facturación. Con la herramienta adecuada, manejar los detalles técnicos de EDI 277 puede resultar sencillo.

Astera EDI Connect ofrece una interfaz fácil de usar que automatiza el envío y la recepción de mensajes EDI 277. Recibirá actualizaciones oportunas del estado de los reclamos directamente de los pagadores sin tener que lidiar con detalles complejos. Astera simplifica el procesamiento de datos y proporciona monitoreo de transacciones en tiempo real, manteniéndolo informado y a cargo.

Contáctenos o descargue una prueba gratuita para garantizar una comunicación eficiente del estado de los reclamos y optimizar el flujo de caja.

[/ fusion_text] [/ fusion_builder_column] [/ fusion_builder_row] [/ fusion_builder_container]