Fichier EDI 277 : ensemble de transactions de notification de statut de réclamation pour soins de santé

L'ensemble de transactions EDI 277 est essentiel pour une communication rapide et précise en matière de facturation des soins de santé. Selon un rapport, les transactions EDI représentent 83% de toutes les demandes de remboursement de soins de santé. Il permet aux prestataires de soins de santé et aux payeurs, y compris les compagnies d'assurance et Medicare, d'échanger électroniquement des informations sur l'état des demandes.

Qu'est-ce que l'ensemble de transactions de notification de statut de réclamation pour soins de santé EDI 277 ? 

L'ensemble de transactions de notification de statut de réclamation pour soins de santé EDI 277, également connu sous le nom d'EDI 277-A1, est un échange de données électronique. (EDI) norme établi par l’ASC X12. La désignation « A1 » indique que cet ensemble de transactions spécifique adhère à la norme ASC X12 version 005010. En termes plus simples, il agit comme un format de message électronique standardisé pour transmettre des informations sur l'état d'une demande.

L'ensemble de transactions EDI 277 peut être utilisé comme réponse électronique d'une compagnie d'assurance à un message reçu précédemment. EDI 276-A1 ou pour demander des informations supplémentaires à un prestataire de soins de santé sans présenter de réclamation. Il est généralement utilisé par les organismes payeurs de soins de santé tels que les compagnies d'assurance, Medicare et autres.

Flux de travail pour l'échange de fichiers EDI 277 

L'échange de fichiers EDI 277 suit deux scénarios principaux :

Enquête de statut sollicitée (initiée par le fournisseur)

Étape 1 : Soumission de la réclamation (électronique ou papier)

• Le prestataire de soins prépare les détails de la réclamation du service soumis (patient, service, diagnostic).
• Ils peuvent soumettre la réclamation par voie électronique en utilisant un format standardisé tel que CMS 1500 ou UB-04 traduit en un ensemble de transactions EDI (par exemple, HIPAA 837).6

Étape 2 : Traitement de la réclamation par le payeur

• Le payeur reçoit les informations sur la réclamation par voie électronique ou après saisie manuelle des données.
• Le système du payeur traite les données de réclamation en utilisant le format reçu (EDI).

Étape 3 : Demande de statut de réclamation par fournisseur (EDI 276)

• Le fournisseur lance une enquête après un temps d'attente raisonnable et sans mise à jour.
• Ils créent un ensemble de transactions de demande de statut de réclamation EDI 276 à l'aide du logiciel EDI.
• Ce document EDI 276 transmet électroniquement une demande au payeur, qui comprend :

1. Information du patient
2. Numéro de référence de la réclamation
3. Date à laquelle la réclamation a été soumise

Étape 4 : Réponse du payeur (EDI 277)

• Dès réception de la demande EDI 276, le payeur récupère les informations de réclamation pertinentes dans le système.
• Le payeur utilise une transaction de réponse au statut de réclamation EDI 277 pour envoyer les informations demandées au fournisseur par voie électronique.
• Cette réponse EDI 277 comprend :

1. Statut actuel de la réclamation (reçue, en attente, approuvée, refusée)
2. Raison du refus (le cas échéant)
3. Délai de traitement estimé (si disponible)

Notification de statut non sollicitée (initiée par le payeur)

Étape 1 : Soumission de la réclamation

• Comme pour les demandes de statut sollicitées, le fournisseur soumet la demande par voie électronique ou sur papier.

Étape 2 : Traitement de la réclamation par le payeur

• Le payeur reçoit et traite les informations de réclamation.

Étape 3 : Notification de statut non sollicitée par le payeur (EDI 277)

• Le payeur envoie de manière proactive au fournisseur une notification de statut de réclamation EDI 277, même sans demande EDI 276 préalable.
• Cette notification comprend :

1. Statut actuel de la réclamation (approuvée, refusée, en attente d'informations complémentaires)
2. Raison du refus (le cas échéant)
3. Demande de précisions supplémentaires nécessaires au traitement de la réclamation

Exemple de format de fichier EDI X12 277

Un document EDI 277-A1 est divisé en groupes fonctionnels qui expliquent le contenu de la transaction. Un exemple de document EDI 277-A1 ressemble à ceci[1].

ISA * 00 * * 00 * * ZZ * EXPÉDITEUR * ZZ * RÉCEPTEUR * 130924 * 0936 *
GS*HN* SENDER *00000003B*20130924*0936*39421*X*005010X212~
ST * 277 * 0001 * 005010X212 ~
BHT*0010*08*277005010X212E2*20130924*0536*DG~
HL * 1 ** 20 * 1 ~
PLAN DE SANTÉ NM1 * PR * 2 * SAN FRANCISCO ***** PI * 170558746 ~
PER * IC * OPERATIONS EDI * TE * 8888808699 * EX * 4042 * FX * 6179235555 ~
HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~
NM1 * 41 * 1, UN BON HÔPITAL ***** 46 * 1234567890 ~
HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~
NM1 * 1P * 1 * L'HÔPITAL ***** XX * 9876543210 ~
HL * 4 * 3 * 22 * 0 ~
NM1 * IL * 1 * DOE * JANE **** MI * 12345678901 ~
TRN*2*406ba0b7-700d-4c99-8c75-6da5adaf1da4~
STC*F1~65*20130924**1090*20.08*20130902**20130902*619524~
REF * 1K * 3239A7MW ~
REF * EJ * 61157208-000 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 36415 * 25 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 80051 * 96 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 80076 * 101 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 82565 * 58 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 82947 * 66 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 84520 * 58 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 85025 * 92 * 20.08 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 85652 * 50 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SVC * HC ~ 74020 * 544 * 0 **** 1 ~
STC * P1 ~ 104 * 20130924 ~
DTP * 472 * RD8 * 20130819-20130819 ~
SE * 44 * 0001 ~
GE * 1 * 39421 ~
IEA * 1 * 000039422 ~

Spécifications EDI 277 et composants de fichiers

La spécification EDI 277 détaille les éléments nécessaires pour créer une transaction de notification de statut de réclamation valide. Les prestataires de soins de santé et les payeurs doivent comprendre ces composants pour envoyer et comprendre les messages EDI 277 avec précision.

Segments d'échange (ISA et GS)

Ces segments fonctionnent comme une enveloppe électronique, établissant l'expéditeur et le destinataire de la transaction EDI. Ils contiennent des détails tels que les codes d'identification des deux parties et la date de la transaction.

Segments d'en-tête et de fin d'ensemble de transactions (ST et SE)

Ils définissent le type de transaction spécifique (dans ce cas, EDI 277) et marquent le début et la fin des informations sur l'état réel de la réclamation dans le fichier EDI.

Segments hiérarchiques (HL)

Les segments hiérarchiques établissent une hiérarchie au sein des données, indiquant les relations entre les différentes parties du message. Par exemple, un HL peut faire la différence entre le prestataire de soins de santé et le patient dans la réclamation.

Identifiants d'entité (NM1)

Ces segments identifient les différentes entités impliquées dans le processus de réclamation. Cela comprend des segments NM1 distincts pour le prestataire de soins de santé, le patient et l'organisation payeuse.

Segments de traçabilité (TRN)

TRN fournit des numéros de suivi uniques pour chaque notification de statut de réclamation. Ces informations permettent de garantir une identification et un suivi appropriés au sein du système de facturation des soins de santé.

Informations démographiques (DMG)

Il capture des détails démographiques essentiels sur le patient associé à la réclamation, tels que la date de naissance du patient.

Segments de date/heure (PAO)

Ces segments précisent les détails essentiels de la date et de l'heure pertinents pour la réclamation, y compris la date de signification ou de traitement du payeur.

Segments de statut et de code (CAS, TE et CLM)

Ceux-ci constituent le cœur du message EDI 277. Ils contiennent des codes spécifiques qui indiquent le statut de la réclamation (approuvée, refusée, en attente), les raisons associées au refus et les détails généraux de la réclamation.

Segments de détail de ligne de service (LX, SV1 et segments d'obtention du montant)

Parfois, la transaction EDI 277 peut transmettre des informations détaillées sur des services ou des éléments de campagne spécifiques dans le cadre d'une réclamation plus large. Ces segments fournissent une répartition des codes de service, des quantités et potentiellement même des détails de paiement pour chaque ligne de service.

Segments de montant monétaire (CUR et MOA)

Ils précisent le montant total de la réclamation, tout montant payé par le payeur et la responsabilité potentiellement restante du patient. Les segments de montant monétaire peuvent également être utilisés pour des pannes de lignes de services spécifiques, le cas échéant.

Segments d'informations de référence (REF)

REF peut être utilisé pour inclure des numéros de référence pour des transactions associées, telles que la soumission originale de la réclamation (par exemple, faisant référence à un CMS 1500) ou une notification de statut de réclamation antérieure (par exemple, faisant référence à un EDI 277 précédent).

Conformité EDI avec Astera EDIConnect

L'ensemble de transactions EDI 277 facilite une communication efficace sur le statut des demandes de soins de santé. Il permet aux prestataires de soins de santé et aux payeurs de partager électroniquement des informations importantes sur l'état des demandes en utilisant un format standard, accélérant ainsi le processus de facturation. Avec le bon outil, gérer les détails techniques de l'EDI 277 peut devenir simple.

Astera Connexion EDI offre une interface conviviale qui automatise l'envoi et la réception de messages EDI 277. Vous recevrez en temps opportun des mises à jour sur l'état des réclamations directement des payeurs, sans avoir à vous soucier de détails complexes. Astera simplifie le traitement des données et assure un suivi en temps réel des transactions, vous tenant informé et responsable.

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