EDI 835 Paiement des réclamations de soins de santé / Conseils

Qu'est-ce qu'un EDI 835 ?

Les organisations utilisent Échange de données informatisé (EDI) communiquer par voie électronique avec leurs organisations partenaires. EDI 835, également connu sous le nom de paiement/avis de demande de soins de santé, est un format de fichier électronique utilisé pour transmettre les informations de paiement des demandes de soins de santé. Ce le jeu de transaction est utilisé pour effectuer des paiements aux prestataires de soins de santé et fournir des explications sur les prestations (EOB). Un document EDI 835 est organisé en éléments de données et en segments. qui comprennent des informations, comme wchapeau frais ont été payés, mode de paiement, déductible amount.

Cet échange électronique de données se produit entre les organisations de soins de santé, les compagnies d'assurance et les chambres de compensation. Le fait qu'il standardise l'échange des détails de paiement garantit une communication transparente et un besoin de traitement manuel considérablement réduit.

Quels sont les composants d'un fichier EDI 835 ?

Un fichier EDI 835 se compose de plusieurs segments, chacun servant un objectif spécifique. Voici les composants clés que vous trouverez dans un fichier X12 EDI 835 :

1. Segment d'en-tête : Contient des informations générales sur le fichier, telles que les identifiants de l'expéditeur et du destinataire, le type de transaction et la date de création.
2. Ajustement au niveau du fournisseur : Fournit des détails sur tous les ajustements effectués au niveau du fournisseur, tels que les remises ou les remboursements contractuels.
3. Ajustement au niveau du patient : Spécifie les ajustements effectués au niveau du patient, tels que les quotes-parts ou les franchises.
4. Informations sur la ligne de service : Contient des informations détaillées sur chaque service rendu, y compris les dates, les frais et les montants des paiements.
5. Ajustements du niveau de réclamation : Décrit tous les ajustements effectués au niveau de la réclamation, tels que les pénalités ou les rejets.
6. Segment récapitulatif : Résume les détails financiers de l'ensemble de l'avis de paiement, y compris les montants totaux des paiements et les numéros de chèque.
7. Segment de pied de page : Conclut le fichier EDI 835, souvent avec des totaux de contrôle et des informations administratives supplémentaires.

Exemple EDI 835

Pour mieux comprendre l'EDI 835, prenons un exemple. Supposons qu'un fournisseur de soins de santé soumette une demande de paiement à une compagnie d'assurance. La compagnie d'assurance traite la demande et génère un fichier EDI 835 pour communiquer les détails du paiement au prestataire de soins de santé. Ce fichier EDI contiendrait des informations telles que le nom du patient, les dates de service, les frais facturés et les montants autorisés.

Dès réception du fichier EDI 835, le système du prestataire de soins traite le fichier, en extrayant et en interprétant les informations pertinentes. Voici à quoi ressemble un fichier EDI 835 :

Remarque : Il ne s'agit que d'un exemple de fichier EDI 835. Il ne reflète pas le contenu exact ou la structure des messages EDI 835 du monde réel.

Pour accuser réception du fichier EDI 835, le prestataire de soins peut envoyer un EDI 997 (accusé de réception fonctionnel). EDI 997 est un accusé de réception EDI standard qui confirme la réception du fichier EDI. Toutefois, cela ne signifie pas que le partenaire commercial est d'accord avec le contenu du fichier EDI. Ainsi, dans ce cas, il informe uniquement la compagnie d'assurance que le système du fournisseur de soins de santé a bien reçu le fichier sans aucune erreur de transmission.

Quels sont les avantages de l'EDI 835 ?

La mise en œuvre de l'EDI 835 offre de nombreux avantages pour toutes les parties impliquées dans le traitement des demandes de soins :

• Automatisation et Efficacité : L'EDI 835 élimine la saisie manuelle des données et réduit les processus papier, ce qui permet un rapprochement des paiements plus rapide et plus précis.
• Économies de coûts: En minimisant la paperasserie, l'EDI 835 réduit considérablement les coûts administratifs associés au traitement des réclamations, à l'affranchissement et au stockage.
• Précision améliorée: Le format standardisé de l'EDI 835 réduit le risque d'erreurs et de divergences dans les informations de paiement, garantissant une plus grande précision et réduisant les retards de paiement.
• Remboursement plus rapide : L'EDI 835 accélère le cycle de paiement, permettant aux prestataires de soins de santé de recevoir les paiements plus rapidement et plus efficacement.
• Visibilité améliorée : Avec des informations de paiement détaillées disponibles dans un format structuré, les fournisseurs peuvent facilement suivre et rapprocher les paiements, améliorant ainsi la visibilité financière et la prise de décision.

Comment puis-je utiliser EDI 835 ?

L'ensemble de transactions EDI 835 est l'un des ensembles de transactions les plus couramment utilisés dans le secteur de la santé. Informations demandées dans un EDI 837 (réclamation de soins de santé : professionnel) la transaction est transmise à l'aide de l'EDI 835. Pour tirer parti des avantages de l'EDI 835, vous avez besoin d'une solution EDI prenant en charge le format requis. Cela implique généralement d'adopter une solution EDI ou de collaborer avec un fournisseur de services EDI fiable. Voici un aperçu général des étapes impliquées :

1. Mettre en place un système EDI : Choisissez un logiciel EDI et un partenaire qui offre des capacités EDI, spécifiquement pour le traitement des fichiers EDI 835.
2. Intégration: Intégrez le système EDI à vos systèmes d'information de santé existants, tels que les logiciels de facturation ou de gestion de cabinet.
3. Cartographie et traduction : Assurez-vous que votre système EDI peut mapper et traduire avec précision les fichiers EDI 835 dans un format compatible avec vos systèmes internes.
4. Validation et traitement : Validez les fichiers EDI 835 entrants pour détecter les erreurs, traitez les données et appliquez-les à vos workflows de rapprochement des paiements.
5. Rapports et analyses: Exploitez les données des fichiers EDI 835 pour générer des rapports complets, obtenir des informations et prendre des décisions commerciales éclairées.

Comment Astera EDIConnect aide

L'EDI a révolutionné la façon dont les paiements des réclamations de soins de santé sont traités, apportant efficacité, précision et économies de coûts à l'industrie. Les prestataires de soins de santé peuvent rationaliser le traitement des paiements et améliorer la visibilité financière en tirant parti d'une puissante solution EDI.

Astera EDIConnect est une solution EDI robuste et flexible qui simplifie votre traitement EDI 835. CA offre:

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Il prend également en charge les normes X12 et EDIFACT, vous permettant d'échanger divers ensembles de transactions, y compris EDI 835, avec vos partenaires commerciaux de manière transparente.