Was ist der EDI 276-Transaktionssatz für Statusanfragen im Gesundheitswesen?

Der Transaktionssatz EDI 276-A1 Healthcare Claim Status Request ist ein elektronischer Datenaustauschsatz für Ansprüchestatusanfragen. Gesundheitsdienstleister verwenden es, um den Status eines zuvor von einem Kostenträger, wie einer Versicherungsgesellschaft oder einem staatlichen Programm (Medicare), eingereichten Anspruchs zu überprüfen. Empfänger von Gesundheitsleistungen verwenden es auch, um Statusinformationen zu ihren offenen Ansprüchen anzufordern.

Dieser Transaktionssatz übermittelt Informationen, darunter Patienten- und Anbieteridentifikationsdaten, Servicedatum, Abonnenteninformationen und Gebühren. Die Transaktionssätze EDI 276-A1 und 277-A1 werden beim Austausch von Gesundheitsdaten häufig zusammen verwendet und helfen Gesundheitsdienstleistern, die Standards des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) einzuhalten.

Die Nummernerweiterung „A1“ bedeutet, dass der EDI-Transaktionssatzstandard ASC X12 Version 005010 befolgt wird. Diese Erweiterung gibt die spezifische Version und Version des Transaktionssatzes an und stellt sicher, dass alle am Datenaustausch beteiligten Parteien dieselben Spezifikationen für Kompatibilität und genaue Dateninterpretation einhalten.

Workflow für den Austausch einer EDI-Anfrage zum 276-A1-Anspruch auf Gesundheitsversorgung

Das EDI 276-Dokument wird übermittelt, um eine EDI 837 Gesundheitsanspruch. Das Dokument EDI 837 wird verwendet, um Informationen zu Gesundheitsansprüchen einzureichen, einschließlich Patientendaten, erbrachter Leistungen und Kosten. Sobald ein Anspruch mit EDI 837 eingereicht wurde, kann der Gesundheitsdienstleister eine Statusanfrage für Gesundheitsansprüche (EDI 276) verwenden, um Updates zum Status des Anspruchs zu erhalten.

Als Antwort auf einen EDI 276-A1-Transaktionssatz sendet der Gesundheitszahler zunächst eine EDI 999-Implementierungsbestätigung um den Eingang einer Anfrage zu bestätigen. Dieser Transaktionssatz versichert dem Absender der EDI-276-Anfrage den Eingang seiner Anfrage zum Anspruchsstatus.

Anschließend sendet der Kostenträger eine EDI 277-A1 Anspruchsstatus-Antwort-Transaktionssatz Dokument mit den Anspruchsdetails. Die EDI 277-A1 enthält Details darüber, ob der Anspruchsstatus aussteht oder abgeschlossen ist.

Der Kostenträger kann auch ein Antwortdokument 277 senden, um zusätzliche Informationen zu einem Anspruch anzufordern, ohne einen Satz 276 zu erhalten. In einem solchen Fall kann der Gesundheitsdienstleister einen EDI 275-Patienteninformationstransaktionssatz senden.

Beispiel für das EDI X12 276-Dateiformat

Ein EDI 276-A1-Dokument ist in Funktionsgruppen unterteilt, die den Inhalt der durchgeführten Transaktion erläutern. Ein typisches EDI 276-A1-Dokument sieht so aus[1]:

ISA *00* *00* *ZZ*ABSENDER *ZZ*EMPFÄNGER *240718*1145*^*00501*000000001*0*T*>~

GS*HR*ABSENDER*EMPFÄNGER*20240718*114512*000000001*X*005010~

ST * 276 * 0046 ~

BHT*0010*13**20030109~

HL * 1 ** 20 * 1 ~

NM1*PR*2* NAME DES ZAHLERS *****ZZ*ZZ~

PER*IC*ANBIETER-KONTAKTINFORMATIONEN*TE*6145551212~

HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

NM1*41*2******46*111222333~

HL * 3 * 2 * 19 * 1 ~

NM1*1P*2*Name des Anbieters*****FI*Bundessteuer-ID~

NM1*1P*2*ANBIETERNAME*****XX*NPI-NUMMER~

NM1*1P*2*ANBIETERNAME*****SV*ANBIETERNUMMER~

HL * 4 * 3 * 22 * 1 ~

NM1*IL*1*DOE*JOHN****MI*MITGLIEDS-ID TRN*23*23~

HL*5*4*23~

DMG * ​​D8 * 19171106 * F ~

NM1*QC*1*DOE*JANE~

TRN*1*500~

AMT*T3*68.69~

DTP * 232 * RD8 * 20021016-20021016 ~

SE * 20 * 0046 ~

GE * 1 * 000000001 ~

IEA * 1 * 000000001 ~

EDI 276-Spezifikation und Dateikomponenten

Eine EDI 276-A1-Datei enthält 16 Schlüsselkomponenten, von denen jede im Zusammenhang mit der Statusabfrage eines Gesundheitsanspruchs einen bestimmten Zweck hat.

1. Interchange Control Header (ISA)
   • Identifiziert den Beginn eines Austauschs einer oder mehrerer Funktionsgruppen.
2. Funktionsgruppenüberschrift (GS)
   • Zeigt den Anfang einer Funktionsgruppe zusammengehöriger Transaktionssätze an.
3. Transaktionssatzheader (ST)
   • Gibt den Anfang des Transaktionssatzes an und weist eine Kontrollnummer zu.
4. Beginn der hierarchischen Transaktion (BHT)
   • Identifiziert den Beginn einer hierarchischen Transaktion und gibt die Transaktionsreferenznummer an.
5. Hierarchische Ebene (HL)
   • Stellt eine hierarchische Struktur für den Transaktionssatz bereit und ermöglicht die Organisation von Daten in Eltern-Kind-Beziehungen.
6. Informationsquellenebene (NM1 – Zahler)
   • Identifiziert den Zahler (Versicherungsgesellschaft), der die Quelle der Informationen ist.
7. Informationsempfängerebene (NM1 – Anbieter)
   • Identifiziert den Anbieter (Arzt, Krankenhaus usw.), der die Informationen erhält.
8. Abonnentenebene (NM1 – Abonnent)
   • Identifiziert den Teilnehmer (Patienten), dessen Anspruchsstatus abgefragt wird.
9. Abhängige Ebene (NM1 – Abhängig, falls zutreffend)
   • Identifiziert eine unterhaltsberechtigte Person des Abonnenten, wenn die Anfrage eine unterhaltsberechtigte Person betrifft.
10. Anspruchsstatus-Trackingnummer (TRN)
    • Bietet eine Trackingnummer für die Anfrage zum Anspruchsstatus.
11. Service Line Informationen (SVC)
    • Bietet Einzelheiten zu den erbrachten Leistungen.
12. Anspruchsstatuskategoriecode (STC)
    • Gibt den Status des Anspruchs an.
13. Datum (DTP)
    • Gibt Daten im Zusammenhang mit der Anspruchsstatusabfrage an.
14. Trailer zum Transaktionssatz (SE)
    • Zeigt das Ende des Transaktionssatzes an und gibt die Anzahl der enthaltenen Segmente an.
15. Funktioneller Gruppenanhänger (GE)
    • Zeigt das Ende einer Funktionsgruppe zusammengehöriger Transaktionssätze an.
16. Anhänger mit Austauschsteuerung (IEA)
    • Zeigt das Ende eines Austauschs einer oder mehrerer Funktionsgruppen und austauschbezogener Steuersegmente an.

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Ein effizientes Management des Datenaustauschs im Gesundheitswesen ist entscheidend für einen reibungslosen Betrieb und die Einhaltung von Branchenstandards. Die EDI 276-Transaktion spielt in der Gesundheitsbranche eine entscheidende Rolle, da sie es Anbietern ermöglicht, den Status des Versicherungsanspruchs eines Patienten elektronisch abzufragen und so den Erstattungsprozess zu beschleunigen.

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