Was sind EDI 278-Informationen zur Überprüfung von Gesundheitsdienstleistungen?

Eine EDI 278 Health Care Services Review Information ist ein Transaktionssatz, der in der Gesundheitsbranche verwendet wird, um den Informationsaustausch in Bezug auf, wie der Name schon sagt, Überprüfungen und Antworten im Gesundheitswesen zu ermöglichen. Es ermöglicht verschiedenen Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäusern, Versicherungsgesellschaften und anderen Gesundheitsdienstleistern, elektronisch zu kommunizieren und Informationen auszutauschen. Wenn ein Arzt beispielsweise einen bestimmten Eingriff durchführen möchte, kann er eine EDI 278 zur Genehmigung an eine Versicherungsgesellschaft senden.

Was sind die wesentlichen Komponenten von EDI 278?

Das Dokument folgt dem X12-Standard, einem Regelwerk, das die Formatierung der Daten regelt. Dieser Standard stellt sicher, dass alle Parteien die Daten auf die gleiche Weise verstehen. Zu den wichtigsten Komponenten von EDI 278 gehören:

• Interchange Control Header und Trailer (ISA/IEA): Identifiziert Sender/Empfänger und steuert den Datenaustausch.
• Funktionale Gruppenkopfzeile und -trailer (GS/GE): Gruppiert zusammengehörige Transaktionssätze.
• Kopf- und Endabschnitt des Transaktionssatzes (ST/SE): Markiert den Anfang und das Ende des Transaktionssatzes.
• Beginn der hierarchischen Transaktion (BHT): Identifiziert den Zweck und die Referenznummern.
• Hierarchische Ebenen (HL): Definieren die Informationsstruktur innerhalb der Transaktion.
• Patient Event Level (PAT): Enthält patientenspezifische Informationen.
• Informationen zur Serviceüberprüfung (UM): Enthält Details zum überprüften Gesundheitsdienst.
• Anbieterinformationen (NM1, REF): Enthält Details zum Gesundheitsdienstleister.
• Anforderungs-/Antwortinformationen (DTP, AAA): Gibt relevante Daten und den Anforderungsstatus an.
• Informationen zum Nutzungsmanagement (HI, HSD): Bietet Diagnosecodes und Lieferdetails.
• Kontaktinformationen (PER): Listet die Kontaktinformationen der beteiligten Personen auf.
• Andere unterstützende Informationen (MSG, K3): Ermöglicht zusätzlichen Kontext oder zusätzliche Informationen.

EDI X12 278 Health Care Services Übersicht Informationsbeispiel

Die folgende Beispieldatei zeigt die verschiedenen Datenelemente und Segmente, die in einem EDI 278-Transaktionsdokument enthalten sind:

ST * 278 * 0032 * 005010X217 ~

BHT*0007*13*0001*20100101*000000~

HL * 1 ** 20 * 1 ~

NM1 * X3 * 2 * BLAUES KREUZ BLAUES SCHILD NC ***** 46 * 560894904 ~

HL * 2 * 1 * 21 * 1 ~

NM1 * 1P * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

N3 * 200 GETWELL AVENUE ~

N4 * JEFFERSON * NC * 28640 ~

PER * IC ** TE * 9194567890 ~

HL * 3 * 2 * 22 * 1 ~

NM1 * IL * 1 * RUBBLE * BARNEY **** MI * YPPW1234567890 ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 4 * 3 * 23 * 1 ~

NM1 * QC * 1 * RUBBLE * BARNEY ~

DMG * ​​D8 * 19460401 * M ~

HL * 5 * 4 * EV * 1 ~

UM * AR * I * 4 * 2: B *** 2 * 3 * M ~

DTP * 435 * D8 * 20100101 ~

DTP * 096 * D8 * 20100101 ~

Hallo BBF~

HSD * DY * 4 ~

CL1 * 3 * 1 ~

NM1 * FA * 2 * FLINTSTONE UNIVERSITY HOSPITAL ***** XX * 1001234567 ~

N3 * THELMA LANE ~

N4 * DURHAM * NC * 27705 ~

HL * 6 * 5 * SS * 0 ~

TRN*1*TS32-2*90004N7891~

DTP * 472 * RD8 * 20100101-20100101 ~

SV2**HC~

NM1 * 1T * 1 * HELBY * MARCUS **** XX * 1111122222 ~

SE * 31 * 0032 ~

So verwenden Sie EDI 278

Um einen EDI 278-Transaktionssatz verwenden zu können, müssen Gesundheitsdienstleister und Kostenträger einem strukturierten Prozess folgen, um eine effiziente Serviceprüfung und Autorisierungskommunikation sicherzustellen.

• Zunächst generiert der Gesundheitsdienstleister die EDI 278-Transaktion, die Details wie Patienteninformationen, die angeforderte Gesundheitsdienstleistung und relevante medizinische Daten enthält. Diese Transaktion wird gemäß dem X12-Standard formatiert, um sicherzustellen, dass alle Parteien die Daten einheitlich interpretieren.
• Das EDI 278-Dokument beginnt mit Kopfzeilen, die Absender, Empfänger und Transaktionszweck identifizieren. Es enthält hierarchische Ebenen, die Patienten-, Anbieter- und Serviceanforderungsinformationen organisieren. Der Gesundheitsdienstleister übermittelt dieses elektronische Dokument dann sicher an den Kostenträger, häufig eine Versicherungsgesellschaft.
• Nach Erhalt der EDI 278 verarbeitet der Zahler die Anfrage, indem er die Informationen validiert und über die Serviceautorisierung entscheidet. Der Zahler antwortet innerhalb desselben Transaktionssatzes und gibt den Status „Genehmigung“, „Ablehnung“ oder „Ausstehend“ an. Er kann zusätzliche Details oder Anfragen nach weiteren Informationen angeben. Während dieses gesamten Prozesses werden sichere Netzwerke verwendet, um die Vertraulichkeit der Patienten und die Datenintegrität zu wahren.

Anwendungsbeispiel

Angenommen, bei einem Patienten wird eine chronische Krankheit diagnostiziert und er wird von seinem Hausarzt für eine bestimmte Behandlung an einen Spezialisten überwiesen. Da der Spezialist weiß, dass für die Behandlung eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse des Patienten erforderlich ist, leitet er eine EDI 278-Transaktion ein, um die Genehmigung anzufordern. Diese Transaktion umfasst:

• Header-Informationen: Identifiziert den Absender (Spezialist), den Empfänger (Versicherungsgesellschaft) und den Transaktionstyp (Autorisierungsanfrage).
• Hierarchische Ebenen: Organisiert Informationen hierarchisch und enthält detaillierte Angaben zu den demografischen Daten des Patienten, seiner Diagnose (mithilfe von ICD-10-Codes) und Einzelheiten zur empfohlenen Behandlung.
• Daten und Zeiten: Gibt das Leistungsdatum, den voraussichtlichen Eingriffstermin und etwaige Fristen für die Entscheidungsfindung an.

Die EDI 278-Transaktion wird sicher über ein HIPAA-konformes Netzwerk übertragen, wodurch die Patientenvertraulichkeit und Datenintegrität gewährleistet wird. Das System der Versicherungsgesellschaft empfängt die Transaktion elektronisch. Nach dem Empfang verarbeitet das System der Versicherungsgesellschaft die EDI 278:

• Validierung: Überprüft die Transaktion auf Vollständigkeit, Richtigkeit und Einhaltung medizinischer Richtlinien und Leitlinien.
• Bewertungskriterien: Bewertet die medizinische Notwendigkeit der angeforderten Behandlung anhand festgelegter Kriterien wie klinischer Richtlinien, Leistungspläne und Regeln zur vorherigen Genehmigung.
• Entscheidung fällen: Anhand automatisierter Algorithmen oder einer manuellen Überprüfung durch medizinisches Fachpersonal bestimmt das Versicherungssystem, ob der Genehmigungsantrag genehmigt, abgelehnt oder zurückgestellt wird.

Die Versicherungsgesellschaft generiert eine EDI 278-Transaktionsantwort. Darin wird der Autorisierungsstatus angegeben (genehmigt, abgelehnt oder zusätzliche Informationen ausstehend). Außerdem wird die Entscheidung unter Bezugnahme auf relevante Richtlinien oder medizinische Kriterien begründet. Wenn weitere Einzelheiten erforderlich sind, kann die Antwort spezifische Fragen oder Anfragen nach zusätzlichen Unterlagen enthalten.

Die Versicherungsgesellschaft übermittelt die EDI-278-Antwort sicher an die Praxis des Spezialisten. Diese geschlossene Kommunikation stellt sicher, dass alle Parteien zeitnah über die Genehmigungsentscheidung informiert werden. Abhängig vom Genehmigungsergebnis:

• Genehmigt: Der Spezialist plant die Behandlung im Vertrauen darauf, dass die Versicherung des Patienten die Kosten übernimmt.
• Bestritten: Der Facharzt kann gegen die Entscheidung Berufung einlegen oder gemeinsam mit dem Patienten alternative Behandlungsmöglichkeiten prüfen.
• Steht aus: Der Spezialist stellt auf Anfrage der Versicherungsgesellschaft zusätzliche Informationen oder Klarstellungen zur Verfügung, um eine endgültige Entscheidung zu erleichtern.

Vorteile von EDI 278

• Vereinfachte Vorabgenehmigung: Automatisiert den Antrags- und Genehmigungsprozess für Gesundheitsdienstleistungen, wodurch der Verwaltungsaufwand erheblich reduziert und die Entscheidungsfindung beschleunigt wird.
• Verbesserte Kommunikation und Genauigkeit: Verbessert die Kommunikation zwischen Gesundheitsdienstleistern und Versicherern durch standardisierten Datenaustausch und stellt sicher, dass alle erforderlichen Informationen genau übermittelt werden.
• Statusaktualisierungen in Echtzeit: Bietet zeitnahe Updates zu Autorisierungsanfragen, sodass Gesundheitsdienstleister sofortiges Feedback erhalten und die Notwendigkeit von Folgeanrufen reduziert wird.
• Verbesserte Entscheidungsfindung: Liefert detaillierte und strukturierte Informationen, sodass Versicherer schnell fundierte Entscheidungen treffen können. Dies trägt zur Kontinuität der Patientenversorgung bei.
• Sicherer und konformer Datenaustausch: Gewährleistet die sichere Übertragung vertraulicher Patienteninformationen unter Einhaltung der HIPAA-Standards, schützt so die Patientenvertraulichkeit und gewährleistet die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften.

Schlussfolgerung

Ein effizienter Austausch von Gesundheitsdaten ist für reibungslose Abläufe und die Einhaltung von Branchenstandards unerlässlich. Die EDI-278-Transaktion ist für die Verwaltung von Genehmigungsanfragen und -antworten zwischen Gesundheitsdienstleistern und Kostenträgern von entscheidender Bedeutung.

Um reibungslose EDI 278-Transaktionen zu gewährleisten, benötigen Unternehmen Tools zum Parsen, Validieren, Zuordnen und Automatisieren von Daten. Astera EDIConnect ist eine zuverlässige EDI-Lösung, die speziell dafür entwickelt wurde, das Senden und Empfangen von EDI 278-Dateien zu automatisieren und zu vereinfachen. Sie verfügt über einen integrierten Parser, Validator und Transaktionsgenerator und optimiert den gesamten EDI-Prozess.

Mit Astera EDIConnectkönnen Gesundheitsorganisationen die Einhaltung von Vorschriften sicherstellen, die Effizienz steigern und die Kommunikation in ihren Genehmigungsprozessen verbessern.