Im Jahr 2023 vermied der Gesundheitssektor über 11.2 Milliarden Dollar Kosteneinsparungen durch die Verwendung elektronischer Anspruchseinreichungen (EDI 837) anstelle manueller Verarbeitung. Das EDI 837 Health Care Claim Transaction Set ist bei dieser Transformation von entscheidender Bedeutung, da es Gesundheitsdienstleistern und Versicherungsplänen ermöglicht, Anspruchsinformationen schnell, genau und sicher auszutauschen.

Was ist der EDI 837-Transaktionssatz für Gesundheitsansprüche?

Der EDI 837 Health Care Claim Transaction Set ist ein standardisiertes Format für die elektronische Übermittlung von Informationen zu Gesundheitsansprüchen. Gesundheitsdienstleister verwenden es, um Ansprüche an Kostenträger wie Versicherungsunternehmen und Regierungsbehörden zu senden. Dieser Transaktionssatz stellt sicher, dass alle erforderlichen Details zur Patientenversorgung, den durchgeführten Verfahren und den damit verbundenen Kosten durch eine genaue und zeitnahe Bearbeitung der Ansprüche übermittelt werden.

EDI 837 Untergruppen

Die Datei EDI 837 enthält verschiedene Arten von Ansprüchen, darunter berufliche, institutionelle und zahnärztliche Ansprüche, und ist somit ein vielseitiges Werkzeug im Abrechnungsprozess im Gesundheitswesen.

1. EDI 837P für Profis

Der (Professional) oder 837X222A1 Transaktionssatz wird von Gesundheitsfachkräften wie Ärzten, Therapeuten und anderen einzelnen Praktikern verwendet, um Rechnungen für erbrachte Leistungen einzureichen. Dazu gehören ambulante Leistungen, Arztbesuche und andere professionelle Gesundheitsdienstleistungen. Das 837P-Format stellt sicher, dass dem Kostenträger detaillierte Informationen über den Patienten, die erbrachten Leistungen und die Gebühren genau übermittelt werden.

2. EDI 837I für Institutionen

Der Transaktionssatz EDI 837I (Institutionell) oder 837X223A3 wird von Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäusern und Pflegeheimen verwendet, um Rechnungen für stationäre und ambulante Leistungen einzureichen. Dieses Format erfasst umfassende Informationen über den Aufenthalt des Patienten, erhaltene Behandlungen und damit verbundene Kosten und ermöglicht so eine effiziente Bearbeitung und Erstattung durch die Kostenträger.

3. EDI 837D für Zahnarztpraxen

Der Transaktionssatz EDI 837D (Dental) oder 837X224A3 ist für Zahnarztpraxen konzipiert, um Rechnungen für zahnärztliche Leistungen einzureichen. Es enthält detaillierte Informationen zu zahnärztlichen Behandlungen, Patientendaten und Rechnungsinformationen. Das 837D-Format stellt sicher, dass Kostenträger zahnärztliche Rechnungen genau und effizient bearbeiten.

Vorteile der Verwendung des EDI 837-Transaktionssatzes

Die Implementierung des EDI 837-Transaktionssatzes bietet Gesundheitsdienstleistern und Kostenträgern vier wesentliche Vorteile:

1. Effizienz und Geschwindigkeit: EDI 837 ermöglicht eine schnellere Einreichung und Bearbeitung von Ansprüchen, reduziert Verwaltungsverzögerungen und beschleunigt die Erstattung. Im Durchschnitt sparen medizinische Anbieter etwa 5 Мinuten pro Transaktion, während Zahnärzte etwa 4 Minuten sparen pro Transaktion, So bleibt mehr Zeit, sich auf die Patientenversorgung zu konzentrieren.
2. Genauigkeit: Das standardisierte Format des EDI 837-Transaktionssatzes minimiert Fehler und Unstimmigkeiten in den Anspruchsinformationen, was zu weniger Ablehnungen und Verweigerungen von Ansprüchen führt. Diese Genauigkeit stellt sicher, dass Gesundheitsdienstleister rechtzeitige und korrekte Zahlungen erhalten.
3. Kosteneinsparungen: Durch die Beseitigung der Notwendigkeit papierbasierter Ansprüche reduziert EDI 837 die Kosten für Druck, Versand und Bearbeitung. Die Einführung von EDI 837 kann zu erheblichen Kosteneinsparungen führen. Der medizinische und zahnmedizinische Sektor spart zusammen etwa 2.4 Milliarden Dollar jährlich. Konkret kann die medizinische Industrie 2.1 Milliarden Dollar einsparen, während die zahnmedizinische Industrie 286 Millionen Dollar einsparen kann.
4. Compliance: Diese Konformität trägt dazu bei, potenzielle rechtliche Probleme und Strafen zu vermeiden und bietet eine sichere und zuverlässige Methode zur Bearbeitung von Ansprüchen.

Beispiel für das EDI X12 837-Dateiformat

Das EDI X12 837-Dateiformat enthält mehrere Segmente, die jeweils spezifische Informationen zum Gesundheitsanspruch enthalten. Hier ist ein vereinfachtes Beispiel einer EDI 837-Datei:

Dieses Beispiel zeigt die Struktur einer EDI 837-Datei, einschließlich Segmenten wie dem Interchange Control Header (ISA), dem Functional Group Header (GS), dem Transaction Set Header (ST) und verschiedenen Datensegmenten, die die Anbieter-, Patienten- und Anspruchsinformationen detailliert beschreiben. Die folgende Tabelle erläutert die wichtigsten Segmente:

Segment	Beschreibung	Beispiel	Bedeutung
IST EIN	Austauschsteuerungsheader	ISA*00* *00* *ZZ*ABSCHREIBER-ID *ZZ*EMPFÄNGER-ID *210101*1253*^*00501*000000001*1*T*:~	Markiert den Beginn des Austauschs und enthält Absender- und Empfängerinformationen, Datum, Uhrzeit und Kontrollnummern.
GS	Funktionale Gruppenüberschrift	GS*HC*SUBMITTER ID*RECEIVER ID*20210101*1253*1*X*005010X222A1~	Gruppiert zusammengehörige Transaktionssätze und stellt Kontrollnummern, Daten und Zeiten bereit.
ST	Transaktionssatzheader	ST*837*0001*005010X222A1~	Zeigt den Beginn eines Transaktionssatzes an und weist eine eindeutige Kontrollnummer zu.
BHT	Beginn der hierarchischen Transaktion	BHT*0019*00*0123*20210101*1253*CH~	Bietet hierarchische Struktur und Transaktionstyp zusammen mit Kontrollnummern und Daten.
NM1	Name (Einsender)	NM1*41*2*SUBMITTER NAME*****46*123456789~	Gibt den Namen und die Kennung des Absenders an.
PER	Kontakt für Verwaltungskommunikation	PER*IC*EDI-ABTEILUNG*TE*8005551234~	Bietet Kontaktinformationen für die EDI-Abteilung des Einreichers.
NM1	Name (Empfänger)	NM1*40*2*RECEIVER NAME*****46*987654321~	Identifiziert den Namen und die Kennung des Empfängers.
HL	Hierarchische Ebene (Abrechnungsanbieter)	HL * 1 ** 20 * 1 ~	Gibt die Ebene in der Hierarchie an. Hier ist es der Abrechnungsanbieter.
NM1	Name (Abrechnungsanbieter)	NM1*85*2*ABRECHNUNGSANBIETER*****XX*1234567893~	Gibt den Namen und die Kennung des Abrechnungsanbieters an.
N3	Adressdaten (Abrechnungsanbieter)	N3*123 ADRESSE DES RECHNUNGSANBIETERS~	Gibt die Adresse des abrechnenden Anbieters an.
N4	Geografischer Standort (Abrechnungsanbieter)	N4*RECHNUNGSANBIETER STADT*STADT*PLZ~	Gibt die Stadt, das Bundesland und die Postleitzahl des abrechnenden Anbieters an.
REF	Referenzinformationen (Abrechnungsanbieter)	REF * EI * 123456789 ~	Gibt die Arbeitgeberidentifikationsnummer des abrechnenden Anbieters an.
NM1	Name (Zahler)	NM1*PR*2*MEDICARE*****PI*12345~	Identifiziert den Namen und die Kennung des Zahlers.
CLM	Anspruchsinformationen	CLM*123456*500***11:B:1*Y*A*Y*Y~	Bietet detaillierte Anspruchsinformationen, einschließlich Anspruchs-ID, Betrag und Anspruchsart.
LX	Servicezeilennummer	LX * 1 ~	Gibt die Servicezeilennummer innerhalb des Anspruchs an.
SV1	Professioneller Service	SV1*HC:99213*100*UN*1***1~	Detaillierte Angaben zum Serviceposten, einschließlich Verfahrenscode, Gebührenbetrag und Einheiten.
DTP	Datum oder Zeitraum	DTP * 472 * D8 * 20210101 ~	Bietet Datums- oder Zeitinformationen zum Dienst.
SE	Trailer zum Transaktionssatz	SE * 24 * 0001 ~	Zeigt das Ende des Transaktionssatzes an und gibt die Anzahl der enthaltenen Segmente an.

Workflow für den Austausch von EDI 837-Dateien

Der Workflow zum Austausch einer EDI 837-Datei umfasst sieben Schritte:

1. Anspruchserstellung: Gesundheitsdienstleister verwenden ihre Praxisverwaltungs- oder Abrechnungssoftware, um Anspruchsinformationen zu generieren.
2. EDI-Konvertierung: Die Anspruchsdaten werden mithilfe eines EDI-Übersetzers oder einer EDI-Software in das EDI-837-Format konvertiert.
3. Transmission: Die EDI 837-Datei wird über ein EDI-VAN (Value-Added Network) oder eine direkte EDI-Verbindung sicher an den Zahler übermittelt.
4. Wissen: Der Zahler bestätigt den Erhalt der Anspruchsdatei, häufig unter Verwendung der Transaktionssätze EDI 999 oder 277CA.
5. In Bearbeitung: Der Zahler bearbeitet den Anspruch, überprüft die Informationen und entscheidet über den Anspruch auf Grundlage der Deckungs- und Versicherungsregeln.
6. Koordination der Leistungen: Wenn der Patient über mehrere Versicherungspolicen verfügt, wird durch die Koordinierung der Leistungen die Reihenfolge bestimmt, in der die Kostenträger für die Deckung des Anspruchs verantwortlich sind.
7. Antwort: Der Zahler sendet einen EDI 835-Transaktionssatz (Zahlung/Beratung für Gesundheitskostenanspruch) an den Anbieter, in dem die Zahlung und etwaige Anpassungen oder Ablehnungen aufgeführt sind.

Automatisierung von EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen mit Astera

Der EDI 837 Health Care Claim Transaction Set ist für die Abrechnungs- und Erstattungsprozesse im Gesundheitswesen von entscheidender Bedeutung. Durch die Verwendung der Formate EDI 837P, 837I und 837D können Gesundheitsdienstleister eine genaue und effiziente Einreichung von Ansprüchen sicherstellen.

Astera EDIConnect bietet eine intuitive Benutzeroberfläche, die die Erstellung, Übersetzung und Verwaltung von EDI 837-Transaktionen vereinfacht. Dank der robusten Datenzuordnungsfunktionen ermöglicht die Lösung Unternehmen die nahtlose Zuordnung von Daten zu Gesundheitsansprüchen zum EDI 837-Format und gewährleistet so Genauigkeit und Effizienz während des gesamten Prozesses. Astera EDIConnect unterstützt die Erstellung von EDI-Nachrichten im ANSI X12-Standard und gewährleistet so die Konformität und Interoperabilität zwischen Gesundheitssystemen.

Für Organisationen, die ihre Krankenversicherungsansprüche rationalisieren und die Einhaltung mehrerer EDI-Standards aufrechterhalten möchten, Astera EDIConnect ist die ideale Lösung. Zeitplan eine personalisierte Demo aus erster Hand zu erfahren, wie Astera EDIConnect kann Ihr Krankenversicherungsschadensmanagement optimieren.