EDI 837-Datei: Transaktionssatz für Gesundheitsfürsorgeansprüche (Spezifikationen, Leistungen, Untergruppen, Workflow, Dateiformat)

Im Jahr 2023 vermied der Gesundheitssektor über 11.2 Milliarden Dollar Kosteneinsparungen durch die Verwendung elektronischer Anspruchseinreichungen (EDI 837) anstelle manueller Verarbeitung. Das EDI 837 Health Care Claim Transaction Set ist bei dieser Transformation von entscheidender Bedeutung, da es Gesundheitsdienstleistern und Versicherungsplänen ermöglicht, Anspruchsinformationen schnell, genau und sicher auszutauschen. 

Was ist der EDI 837-Transaktionssatz für Gesundheitsansprüche? 

Der EDI 837 Health Care Claim Transaction Set ist ein standardisiertes Format für die elektronische Übermittlung von Informationen zu Gesundheitsansprüchen. Gesundheitsdienstleister verwenden es, um Ansprüche an Kostenträger wie Versicherungsunternehmen und Regierungsbehörden zu senden. Dieser Transaktionssatz stellt sicher, dass alle erforderlichen Details zur Patientenversorgung, den durchgeführten Verfahren und den damit verbundenen Kosten durch eine genaue und zeitnahe Bearbeitung der Ansprüche übermittelt werden. 

EDI 837 Untergruppen 

Die Datei EDI 837 enthält verschiedene Arten von Ansprüchen, darunter berufliche, institutionelle und zahnärztliche Ansprüche, und ist somit ein vielseitiges Werkzeug im Abrechnungsprozess im Gesundheitswesen.

1. EDI 837P für Profis

Der (Professional) oder 837X222A1 Transaktionssatz wird von Gesundheitsfachkräften wie Ärzten, Therapeuten und anderen einzelnen Praktikern verwendet, um Rechnungen für erbrachte Leistungen einzureichen. Dazu gehören ambulante Leistungen, Arztbesuche und andere professionelle Gesundheitsdienstleistungen. Das 837P-Format stellt sicher, dass dem Kostenträger detaillierte Informationen über den Patienten, die erbrachten Leistungen und die Gebühren genau übermittelt werden.

2. EDI 837I für Institutionen

Der Transaktionssatz EDI 837I (Institutionell) oder 837X223A3 wird von Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäusern und Pflegeheimen verwendet, um Rechnungen für stationäre und ambulante Leistungen einzureichen. Dieses Format erfasst umfassende Informationen über den Aufenthalt des Patienten, erhaltene Behandlungen und damit verbundene Kosten und ermöglicht so eine effiziente Bearbeitung und Erstattung durch die Kostenträger.

3. EDI 837D für Zahnarztpraxen

Der Transaktionssatz EDI 837D (Dental) oder 837X224A3 ist für Zahnarztpraxen konzipiert, um Rechnungen für zahnärztliche Leistungen einzureichen. Es enthält detaillierte Informationen zu zahnärztlichen Behandlungen, Patientendaten und Rechnungsinformationen. Das 837D-Format stellt sicher, dass Kostenträger zahnärztliche Rechnungen genau und effizient bearbeiten.

Vorteile der Verwendung des EDI 837-Transaktionssatzes 

Die Implementierung des EDI 837-Transaktionssatzes bietet Gesundheitsdienstleistern und Kostenträgern vier wesentliche Vorteile: 

1. Effizienz und Geschwindigkeit: EDI 837 ermöglicht eine schnellere Einreichung und Bearbeitung von Ansprüchen, reduziert Verwaltungsverzögerungen und beschleunigt die Erstattung. Im Durchschnitt sparen medizinische Anbieter etwa 5 Мinuten pro Transaktion, während Zahnärzte etwa 4 Minuten sparen pro Transaktion, So bleibt mehr Zeit, sich auf die Patientenversorgung zu konzentrieren. 
2. Genauigkeit: Das standardisierte Format des EDI 837-Transaktionssatzes minimiert Fehler und Unstimmigkeiten in den Anspruchsinformationen, was zu weniger Ablehnungen und Verweigerungen von Ansprüchen führt. Diese Genauigkeit stellt sicher, dass Gesundheitsdienstleister rechtzeitige und korrekte Zahlungen erhalten. 
3. Verbesserte Transparenz und Nachvollziehbarkeit von Compliance-Prozessen: Durch die Beseitigung der Notwendigkeit papierbasierter Ansprüche reduziert EDI 837 die Kosten für Druck, Versand und Bearbeitung. Die Einführung von EDI 837 kann zu erheblichen Kosteneinsparungen führen. Der medizinische und zahnmedizinische Sektor spart zusammen etwa 2.4 Milliarden Dollar jährlich. Konkret kann die medizinische Industrie 2.1 Milliarden Dollar einsparen, während die zahnmedizinische Industrie 286 Millionen Dollar einsparen kann. 
4. Compliance: Diese Konformität trägt dazu bei, potenzielle rechtliche Probleme und Strafen zu vermeiden und bietet eine sichere und zuverlässige Methode zur Bearbeitung von Ansprüchen.

Beispiel für das EDI X12 837-Dateiformat

Das EDI X12 837 Dateiformat enthält mehrere Segmente, jedes mit spezifische Informationen zum Gesundheitsanspruch. Hier ist, ein vereinfachtes Beispiel einer EDI 837-Datei:

Dieses Beispiel zeigt die Struktur einer EDI 837-Datei, einschließlich Segmenten wie dem Interchange Control Header (ISA), dem Functional Group Header (GS), dem Transaction Set Header (ST) und verschiedenen Datensegmenten mit detaillierten Angaben zu Anbieter, Patient und Anspruch. Die folgende Tabelle erläutert die wichtigsten Segmente:

Workflow für den Austausch von EDI 837-Dateien 

Der Workflow zum Austausch einer EDI 837-Datei umfasst sieben Schritte: 

1. Anspruchserstellung: Gesundheitsdienstleister verwenden ihre Praxisverwaltungs- oder Abrechnungssoftware, um Anspruchsinformationen zu generieren.
   
2. EDI-Konvertierung: Die Anspruchsdaten werden mithilfe eines EDI-Übersetzers oder einer EDI-Software in das EDI-837-Format konvertiert.
   
3. Transmission: Die EDI 837-Datei wird über ein EDI-VAN (Value-Added Network) oder eine direkte EDI-Verbindung sicher an den Zahler übermittelt. 
4. Anerkennung : Der Zahler bestätigt den Erhalt der Anspruchsdatei, häufig unter Verwendung der Transaktionssätze EDI 999 oder 277CA.
5. In Bearbeitung: Der Zahler bearbeitet den Anspruch, überprüft die Informationen und entscheidet über den Anspruch auf Grundlage der Deckungs- und Versicherungsregeln.
6. Koordination der Leistungen: Wenn der Patient über mehrere Versicherungspolicen verfügt, wird durch die Koordinierung der Leistungen die Reihenfolge bestimmt, in der die Kostenträger für die Deckung des Anspruchs verantwortlich sind.
7. Antwort: Der Zahler sendet einen EDI 835-Transaktionssatz (Zahlung/Beratung für Gesundheitskostenanspruch) an den Anbieter, in dem die Zahlung und etwaige Anpassungen oder Ablehnungen aufgeführt sind.

Wo 837 in den EDI-Sequenzfluss passt (EDI 834 – EDI 837 – EDI 835) 

Schritt 1: Einschreibung und Berechtigung (EDI 834)
Szenario: Eine Gesundheitseinrichtung nimmt eine neue Patientin, Jane Smith, in einen Krankenversicherungsplan auf. 

Ejemplo: Jane Smith, eine neu eingestellte Mitarbeiterin, wählt über ihren Arbeitgeber einen Krankenversicherungsplan aus. Der Arbeitgeber überträgt eine EDI 834-Transaktion an XYZ Health Insurance, die die Anmeldung verarbeitet und sie dem Arbeitgeber bestätigt. 

Schritt 2: Anspruch einreichen (EDI 837)
Szenario: Jane Smith besucht einen Arzt für eine Routineuntersuchung. 

Ejemplo: Der Anbieter übermittelt eine EDI 837-Transaktion an die Krankenversicherung XYZ, in der Leistungen wie Gesundheitsuntersuchungen, Blutdruckscreenings und routinemäßige Labortests aufgeführt sind. 

Schritt 3: Forderungszahlung und Zahlungsavis (EDI 835)
Szenario: Der Gesundheitsdienstleister erhält eine Erstattung für Jane Smiths Besuch. 

Ejemplo: XYZ Health Insurance stellt dem Anbieter eine EDI 835-Transaktion aus, in der eine Zahlung von 350 $ für die Untersuchung von Jane Smith aufgeführt ist, einschließlich einer Anpassung für eine Selbstbeteiligung von 50 $ und eines Anbieterrabatts von 30 $.

Automatisieren Sie Ihre EDI 837-Workflows mit HealthEDI 

Der EDI 837 Health Care Claim Transaction Set ist für die Abrechnungs- und Erstattungsprozesse im Gesundheitswesen von entscheidender Bedeutung. Durch die Verwendung der Formate EDI 837P, 837I und 837D können Gesundheitsdienstleister eine genaue und effiziente Einreichung von Ansprüchen sicherstellen. 

GesundheitsEDI bietet eine intuitive Benutzeroberfläche, die die Erstellung, Übersetzung und Verwaltung von EDI 837-Transaktionen vereinfacht. Mit seinen robusten Datenmapping-Funktionen ermöglicht die Lösung Unternehmen, Daten zu Gesundheitsansprüchen nahtlos in das EDI 837-Format zu mappen und so während des gesamten Prozesses Genauigkeit und Effizienz sicherzustellen. Die EDI-Lösung unterstützt die Erstellung von EDI-Nachrichten in ANSI X12-Standards und gewährleistet HIPAA-Konformität und Interoperabilität zwischen Gesundheitssystemen. 

Für Organisationen, die die Bearbeitung ihrer Gesundheitsansprüche rationalisieren und die Einhaltung mehrerer EDI-Standards aufrechterhalten möchten, ist HealthEDI die ideale Lösung. Planen eine personalisierte Demo um aus erster Hand zu erfahren, wie HealthEDI Ihr Gesundheitsanspruchsmanagement optimieren kann oder Kontaktieren Sie unser Team .

Automatisieren Sie Ihre EDI 837-Flows mit HealthEDI

Optimieren Sie den EDI 837-Dateiaustausch. Entdecken Sie eine HIPAA-konforme Lösung ohne Code für reibungslose EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen.

Demo ansehen